分娩管理與促進自然分娩

十一、分娩管理評審原則評審要點3.11.1機構(gòu)和有關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施方法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定獲得對應(yīng)資質(zhì)。3.11.1.1機構(gòu)和有關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施方法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定獲得對應(yīng)資質(zhì)?！綜】1.機構(gòu)含有衛(wèi)生計生行政部門核準的有關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。3.分娩室“24小時×7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4.有關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。查閱資料1.查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證（有有關(guān)執(zhí)業(yè)范疇）2.查看醫(yī)院開展的經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)項目清單與審批材料3.提供助產(chǎn)人員清單（含人員名單、職稱、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)考核合格證書）4.助產(chǎn)人員培訓(xùn)資料訪談?wù){(diào)查隨機抽查助產(chǎn)人員三名（護士長、組長、低年資助產(chǎn)人員各一名），對本崗位履職的知曉度，合格率100%【B】符合“C”，并1.每年對已經(jīng)獲得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，進行能力與安全評價，有統(tǒng)計。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行統(tǒng)計查閱資料1.提供每年對助產(chǎn)人員進行能力與安全評價的統(tǒng)計（含培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、理論與操作考核試卷成績單）2.提供助產(chǎn)人員近三年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行統(tǒng)計（參加繼續(xù)教育清單、學(xué)分證書）【A】符合“B”，并有對應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計2.查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算從對應(yīng)的管理組織及主管職能部門的監(jiān)督檢查統(tǒng)計中抽取一種事例作為案例，追蹤其檢查辦法、監(jiān)督意見與所發(fā)現(xiàn)問題的解決成果，通過對助產(chǎn)人員能力與安全工作質(zhì)量的評價，及時調(diào)節(jié)管理制度與方法，監(jiān)督到位率100%3.11.2有分娩質(zhì)量管理有關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程。3.11.2.1有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理有關(guān)制度和人員職責(zé)，制訂分娩管理質(zhì)量和持續(xù)改善方案并貫徹?！綜】1.有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的有關(guān)工作制度及執(zhí)行統(tǒng)計，有專人負責(zé)2.有關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度規(guī)定。3.根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和有關(guān)原則，結(jié)合本院實際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù)改善方案。查閱資料1.科室制訂的制度與職責(zé)清單，有分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理有關(guān)制度（明確專人負責(zé)）2.科室制訂的分娩管理、質(zhì)量和持續(xù)改善方案3.科室的質(zhì)量管理工作統(tǒng)計4.人員培訓(xùn)統(tǒng)計訪談?wù){(diào)查隨機抽查管理人員，醫(yī)師、助產(chǎn)人員各一名，對本崗位的管理制度規(guī)定的知曉率【B】符合“C”，并1.由中級職稱以上醫(yī)師負責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。2.科室最少每季度對方案執(zhí)行和制度貫徹進行考核評價，有統(tǒng)計。3.對考核成果進行分析，并提出改善方法。查閱資料1.科室人員技術(shù)檔案2.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核統(tǒng)計（含每季度對方案執(zhí)行和制度貫徹進行考核評價的統(tǒng)計、對考核成果進行分析與整治統(tǒng)計）現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核算與否由中級職稱以上醫(yī)師負責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理2.查閱對方案執(zhí)行和制度貫徹，進行考核評價統(tǒng)計中提出的兩條問題，核算與否貫徹持續(xù)改善【A】符合“B”，并科室有定時檢查的成果，有持續(xù)改善的事實。查閱資料查看科室的檢查統(tǒng)計跟蹤核算從科室對分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理各項制度、對各項制度職責(zé)和方案執(zhí)行狀況定時檢查評價，整治狀況的統(tǒng)計中，抽取一種案例，核算與否貫徹整治3.11.2.2建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜?！綜】1.建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程。2.有分娩風(fēng)險防備的有關(guān)制度與程序文獻。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩有關(guān)的多個診療常規(guī)。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級醫(yī)護人員知曉自己的崗位職責(zé)。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定時召開醫(yī)療安全會議，并有對應(yīng)統(tǒng)計。3.有分娩風(fēng)險防備的具體方法。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴格執(zhí)行。(2)有定時各項安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有對應(yīng)統(tǒng)計。(3)及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，統(tǒng)計在案并制訂防備方法。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞解決流程與方法。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險防備與預(yù)警規(guī)定。查閱資料1.制訂的分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程2.制訂的產(chǎn)房質(zhì)量安全管理制度、分娩診療常規(guī)，產(chǎn)房各級各類人員崗位職責(zé)、質(zhì)量安全指標(biāo)3.每月一次的醫(yī)療與安全分析會議統(tǒng)計4.定時進行各項安全指標(biāo)的科內(nèi)自查統(tǒng)計5.定時進行各項安全指標(biāo)的院內(nèi)（醫(yī)療行政查房、保健與臨床相結(jié)合查房、大部檢查）抽查統(tǒng)計6.對發(fā)現(xiàn)的安全隱患制訂的防備方法7.制訂的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范與操作規(guī)程（含新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞解決流程與方法）訪談?wù){(diào)查隨機抽查科主任、護士長、醫(yī)、助產(chǎn)人員各一名，理解其對本崗位安全管理制度、崗位風(fēng)險防備和預(yù)警規(guī)定的知曉狀況，知曉率100%【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)計證明有關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定時舉辦產(chǎn)科急救預(yù)警演習(xí)的統(tǒng)計。查閱資料1.查看職能部門檢查統(tǒng)計2.產(chǎn)科急救預(yù)警演習(xí)的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、定時演習(xí)統(tǒng)計【A】符合“B”，并有有關(guān)職能部門定時檢查的成果，有持續(xù)改善的事實。跟蹤核查提供案例或事實闡明，通過建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與程序，定時進行了預(yù)警演習(xí)、職能部門進行定時監(jiān)管評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜、改善3.11.3分娩室設(shè)立應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范規(guī)定。3.11.3.1分娩室設(shè)立符合《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行統(tǒng)計。【C】1.有分娩室的管理制度。2.產(chǎn)房相對獨立，周邊清潔無污染源。3.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。4.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒急救臺溫度在30～32℃。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5.洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置。6.隔離待產(chǎn)室和分娩室全部器械應(yīng)單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合有關(guān)規(guī)定。查閱資料1.產(chǎn)房制訂的各項管理制度（含消毒隔離制度）2.產(chǎn)房建筑布局圖3.科室制訂的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控制度與流程現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核查產(chǎn)房布局與否符合院感規(guī)定2.現(xiàn)場核查產(chǎn)房面積、環(huán)境、設(shè)施設(shè)備與否符合規(guī)定3.隔離待產(chǎn)室和分娩室的設(shè)立、院感防控與否符合規(guī)定【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)計證明有關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.緩沖區(qū)：面積不不大于20m2。3.分娩間單人單間，每間面積不不大于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；若設(shè)立為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4.有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。5.產(chǎn)房設(shè)有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有達成手術(shù)室的快速通道查閱資料查看職能部門的推行監(jiān)管檢查統(tǒng)計現(xiàn)場核查1.核算緩沖區(qū)、分娩單間、獨立分娩室的面積符合評審規(guī)定2.核算產(chǎn)科手術(shù)室的設(shè)立、產(chǎn)房有達成手術(shù)室的快速通道，符合評審規(guī)定【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門與醫(yī)院感染管理部門定時監(jiān)督檢查，有定時檢查的成果（問題與缺點），有持續(xù)改善的事實。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計2.查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算提供案例或事實闡明，職能部門與醫(yī)院感染管理部門推行定時監(jiān)督檢查、評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.3.2有產(chǎn)程中所需物品、藥品、急救包、急救流程圖和急救設(shè)備，固定位置，定時檢查維護，及時補充和更換?！綜】1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、急救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2.配備專門急救包(如產(chǎn)后出血涉及宮紗、氣囊填塞器具等、子癇急救包、羊水栓塞急救包等)、長效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3.分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，滿足分娩操作的需要，固定位置，定時檢查維護，及時補充和更換，有定時檢查維護統(tǒng)計。4.有關(guān)人員熟悉本部門管理規(guī)定，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能。查閱資料1.醫(yī)院制訂的急救流程圖（上墻）和急救設(shè)備管理制度2.分娩室設(shè)備設(shè)施、藥品清單；定時檢查維護統(tǒng)計3.人員培訓(xùn)（藥品及急救設(shè)備位置及性能、操作培訓(xùn)）統(tǒng)計現(xiàn)場核查1.核查分娩室物品、藥品準備齊全2.核查各類專門急救包（如產(chǎn)后出血包、氣囊填塞器具、子癇急救包、羊水栓塞急救包等）長效宮縮劑，新生兒T組合復(fù)蘇器及中心靜脈留置管等器材準備與否齊全考試考核隨機抽查兩名醫(yī)護人員考核藥品、急救設(shè)備的位置和使用，知曉率100%訪談?wù){(diào)查抽查兩名管理人員（科主任、護士長或組長），考核本部門管理規(guī)定，知曉率100%【B】符合“C”，并1.配備專門的儀器維修人員、維護手冊2.科室有每月定時檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的統(tǒng)計，對問題與缺點有改善方法。查閱資料1.查閱物資設(shè)備部門為產(chǎn)房配備專門的儀器設(shè)備維修人員的維護統(tǒng)計，儀器設(shè)備的維護手冊2.科室定時檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的統(tǒng)計、存在問題和改善效果的評價統(tǒng)計現(xiàn)場核查抽取維護手冊中的兩條統(tǒng)計，核查專門維修人員對科室儀器設(shè)備與否熟悉【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、設(shè)備科等）對問題與缺點改善效果有評價、有統(tǒng)計。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計2.查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算提供案例或事實闡明，主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑設(shè)備科），定時推行監(jiān)管職能，對問題與缺點改善效果有評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.4加強產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進行母嬰再評定/診療。產(chǎn)程中根據(jù)規(guī)范進行各項診療及操作并完整統(tǒng)計。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及解決，應(yīng)及時與本人或委托人充足溝通，并獲得同意，有關(guān)內(nèi)容有統(tǒng)計。3.11.4.1按照診療規(guī)范進行各項診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥?！綜】1.純熟掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩的解決技術(shù)。(1)高危妊娠的篩查、診療、解決。(2)妊娠高血壓疾病的診療及解決。(3)產(chǎn)科急危重癥的早期識別。(4)多個催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、辦法和并發(fā)癥的解決。(5)對的繪制產(chǎn)程圖。(6)難產(chǎn)的識別、緊急解決。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護、羊水異常的識別等。(8)軟產(chǎn)道損傷的解決技術(shù)。(9)產(chǎn)科出血的防止、診療、鑒別診療、對的測量及預(yù)計出血量的辦法、解決。(10)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11)消毒和隔離技術(shù)。(12)健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。(13)母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14)新生兒危險因素識別、緊急解決，新生兒復(fù)蘇技術(shù)（涉及氣管插管）。(15)防止艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳輸技術(shù)。2.分娩前由含有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評定/診療，其成果應(yīng)統(tǒng)計在病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床途徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷統(tǒng)計的診療方案中證明執(zhí)行力。4.有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。查閱資料1.科室培訓(xùn)統(tǒng)計（崗位職責(zé)、產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床途徑、母嬰再評定/診療、產(chǎn)前檢查及正常分娩解決技術(shù)的理論與技能培訓(xùn)）2.科室人員技術(shù)檔案現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷5份，核算分娩前與否由含有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評定/診療，臨床診療流程與病歷統(tǒng)計的診療方案與否符合有關(guān)規(guī)范訪談?wù){(diào)查抽查2名醫(yī)護人員考核知曉本崗位的履職規(guī)定，知曉率100%考試考核隨機抽查3名醫(yī)護人員，考核心肺復(fù)蘇、新生兒復(fù)蘇技術(shù)（涉及氣管插管），合格率100%（80分及格）【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員掌握多個難產(chǎn)診療技術(shù)。2.有多個孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的急救流程。3.產(chǎn)房醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有統(tǒng)計（涉及新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。4.有高危評分、頭盆評分及宮頸評分統(tǒng)計。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治意見。查閱資料1.科室提供的人員診療技術(shù)培訓(xùn)（含新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）和考核統(tǒng)計2.醫(yī)院制訂的診療規(guī)范和急救流程3.科室月度質(zhì)量分析會統(tǒng)計現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷5份，有高危評分、頭盆評分及宮頸評分統(tǒng)計【A】符合“B”，并1.有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的解決流程。2.每年有最少2次有關(guān)產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書面統(tǒng)計。3.有關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果有評價。查閱資料1.醫(yī)院制訂的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的解決流程2.職能部門檢查及問題與缺點改善效果評價統(tǒng)計現(xiàn)場核查現(xiàn)場核算科室教學(xué)培訓(xùn)統(tǒng)計中最少有兩次產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)統(tǒng)計3.11.4.2無醫(yī)學(xué)指征嚴禁干預(yù)產(chǎn)程進展。產(chǎn)程干預(yù)時須有明確的醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評價制度及統(tǒng)計?！綜】1.有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有增進自然分娩方法。2.產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進行每年最少1次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)統(tǒng)計。3.控制無指征人工破膜率在10%下列、會陰側(cè)切率在30%下列。4.有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。5.中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)純熟掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。6.開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有統(tǒng)計。查閱資料1.醫(yī)院制訂的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征流程與操作規(guī)程，增進自然分娩方法2.產(chǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)統(tǒng)計3.科室核心質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計及分析統(tǒng)計4.醫(yī)院制訂的縮宮素使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)程5.開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的統(tǒng)計訪談?wù){(diào)查抽查覺得中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生和一位住院醫(yī)師，詢問產(chǎn)程干預(yù)指征、縮宮素使用規(guī)范、醫(yī)院制訂的增進自然分娩方法【B】符合“C”，并1.產(chǎn)科醫(yī)生每年最少2次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)統(tǒng)計。2.有對孕產(chǎn)婦進行有關(guān)宣傳教育的有關(guān)制度。產(chǎn)婦基本理解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及因素。3.科室能開展定時評價活動，解讀評價成果，有統(tǒng)計。(1)操作者自我檢查。(2)專（兼）職人員質(zhì)控活動。(3)有差錯事故防備方法，發(fā)生后有報告、檢查、解決的流程和規(guī)定，并有統(tǒng)計。4.科室每月組織召開質(zhì)量評定會議，分析評定上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺點、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥品使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥急救等事宜，并提出整治方法。5.科室建立質(zhì)量安全考核制度，并計入個人績效考核。查閱資料1.科室制訂的宣傳教育制度2.科室制訂的質(zhì)量安全考核制度3.科室質(zhì)量與安全小構(gòu)組員開展質(zhì)控活動的統(tǒng)計4.科室制訂的差錯事故防患方法（發(fā)生后有報告、檢查、解決的流程和規(guī)定）及培訓(xùn)統(tǒng)計5.科室不良事件登記本，分析總結(jié)及持續(xù)改善統(tǒng)計6.科室每月質(zhì)量分析會議統(tǒng)計（分析評定上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺點、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥品使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥急救的），整治方法及效果評價統(tǒng)計現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核算產(chǎn)科醫(yī)師與否每年接受最少兩次的繼續(xù)教育與培訓(xùn)2.跟蹤一位新入院孕產(chǎn)婦，現(xiàn)場核算產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員對孕產(chǎn)婦的宣傳教育與否貫徹3.查閱綜合考核辦每月的績效考核統(tǒng)計，核查質(zhì)量安全考核制度與否與產(chǎn)房醫(yī)護人員個人績效掛鉤訪談?wù){(diào)查抽查分娩后產(chǎn)婦2名，詢問接受了那些產(chǎn)程干預(yù)，與否知曉因素【A】符合“B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評定成果（問題與缺點），有持續(xù)改善的統(tǒng)計。查閱資料科室質(zhì)量分析會議統(tǒng)計跟蹤核算從科室提供的月度產(chǎn)程干預(yù)評定成果（問題與缺點）分析、評價統(tǒng)計中抽查2個案例，追蹤與否貫徹持續(xù)改善3.11.5選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評定和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。3.11.5.1有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評定并實施?！綜】1.有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2.陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評定及實施。3.有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。查閱資料醫(yī)院提供的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范（含陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)范）現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷2份，核算陰道助產(chǎn)與否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評定及實施訪談?wù){(diào)查隨機抽查3位產(chǎn)科醫(yī)師。詢問本崗位的履職規(guī)定，知曉率100%【B】符合“C”，并1.有事實與統(tǒng)計證明有關(guān)管理職能部門推行監(jiān)管的責(zé)任。2.科室有月度檢查的成果（問題與缺點）及持續(xù)改善的事實。查閱資料1.職能部門督導(dǎo)檢查及行政查房統(tǒng)計2.孕產(chǎn)保健部分析評價統(tǒng)計跟蹤核算從科室提供的月度檢查（陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征、陰道助產(chǎn)需經(jīng)有資質(zhì)的人員評定）成果（問題與缺點）、分析及評價統(tǒng)計中抽取2條統(tǒng)計，追蹤與否貫徹持續(xù)改善【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果有評價。跟蹤核算從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健科/孕產(chǎn)保健部）定時推行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果進行評價的統(tǒng)計中抽取2條幾輪，追蹤持續(xù)改善效果3.11.5.2陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有明確的醫(yī)學(xué)指征。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評定和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度?！綜】1.有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)的管理流程，并嚴格執(zhí)行，對陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書面規(guī)定，實施最少1年以上。(1)有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評定管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評定審批。(2)產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級職稱以上醫(yī)師鑒定及解決。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。(4)陰道助產(chǎn)率控制在5%下列，會陰側(cè)切率應(yīng)低于30%。(5)新生兒窒息率應(yīng)在10%下列。(6)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達成90%以上。2.有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照執(zhí)行。3.對有關(guān)人員每年最少進行1次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)統(tǒng)計。4.有關(guān)人員熟知本崗位的履職規(guī)定。查閱資料1.醫(yī)院制訂的人工破膜、縮宮素引產(chǎn)和縮宮素管理的流程2.醫(yī)院下發(fā)的陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的規(guī)定（含手術(shù)前評定管理規(guī)定，由主治以上人員評定審批；產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師鑒定及解決）3.醫(yī)院制訂的陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度4.人員培訓(xùn)統(tǒng)計5.科室核心質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計分析及整治統(tǒng)計現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷2份，核算有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評定管理的貫徹狀況，與否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評定審批；病歷醫(yī)學(xué)指征合格率與否達成90%以上訪談?wù){(diào)查抽查2位產(chǎn)科醫(yī)生，詢問：1.陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征，知情告知制度2.本崗位的履職規(guī)定，知曉率100%【B】符合“C”，并1.定時對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，有統(tǒng)計。(1)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達成100%。(2)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%下列。(3)會陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4)新生兒窒息率在5%下列。2.對有關(guān)人員每年最少進行2次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)統(tǒng)計。3.科室有月度檢查的成果（問題與缺點）及持續(xù)改善的事實。查閱資料科室質(zhì)量分析會議統(tǒng)計（含定時對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病歷的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥，進行分析和總結(jié)統(tǒng)計）現(xiàn)場核查1.核查人員培訓(xùn)與否符合規(guī)定2.隨機抽核對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的在架病歷2份，核算病歷醫(yī)學(xué)指征合格率與否達成100%跟蹤核算從科室月度檢查的成果（問題與缺點）的成果中抽取2個案例，與否貫徹持續(xù)改善【A】符合“B”，并1.有事實與統(tǒng)計證明有關(guān)職能部門推行監(jiān)管的責(zé)任。2.有關(guān)職能部門有定時檢查的成果（問題與缺點），有持續(xù)改善的事實。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計2.查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算提供案例或事實闡明，主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健科/孕產(chǎn)保健部）定時推行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果進行了評價，持續(xù)改善效果良好3.11.5.3用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程?！綜】1.有實施急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。2.有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后30分鐘內(nèi)達成手術(shù)室。3.新生兒急救人員隨叫隨到。4.配備超聲診療儀器及技術(shù)人員。5.有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。查閱資料1.醫(yī)院制訂的急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程、審批人員資質(zhì)規(guī)定2.醫(yī)院制訂的急診剖宮產(chǎn)綠色通道制度3.各部門協(xié)調(diào)機制4.人員培訓(xùn)及演習(xí)統(tǒng)計現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核算急診超聲的設(shè)備及人員配備符合規(guī)定2.抽查實施急診剖宮產(chǎn)的病歷兩份，核算分級管理制度及審批流程與否符合規(guī)定，與否由主治以上醫(yī)師決定訪談?wù){(diào)查隨機抽查2位工作人員，詢問本崗位的履職規(guī)定，知曉率100%【B】符合“C”，并1.對急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進行分級，統(tǒng)計在病歷中。2.在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件。查閱資料1.醫(yī)院制訂的急診剖宮產(chǎn)危重程度分級制度、原則2.手術(shù)室提供實施陰道助產(chǎn)的設(shè)施設(shè)備清單現(xiàn)場核查1.抽查實施急診剖宮產(chǎn)的CD病歷2份，核算危重程度及成果統(tǒng)計與否符合規(guī)定2.核算手術(shù)室與否有實施陰道助產(chǎn)的條件【A】符合“B”，并1.最少有一名新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場。2.有關(guān)職能部門有定時檢查的成果（問題與缺點），有持續(xù)改善的事實。查閱資料醫(yī)院制訂的新生兒醫(yī)師進產(chǎn)房和手術(shù)室制度跟蹤核算從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健部/孕產(chǎn)保健科）對急診剖宮產(chǎn)質(zhì)量定時推行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果及整治效果進行評價的統(tǒng)計中抽取2條統(tǒng)計，追蹤持續(xù)改善效果3.11.5.4實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制（指標(biāo)詳見本細則第六章第四節(jié)）。（★）【C】1.將剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要方法。2.有控制剖宮產(chǎn)的有關(guān)保障制度與工作流程，有關(guān)醫(yī)師知曉并遵照。3.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%下列。4.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理保障方法，提供健康教育服務(wù)。查閱資料醫(yī)院制訂的剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)及考核方法醫(yī)院制訂的增進自然分娩的制度及工作流程（含健康教育制度）人員培訓(xùn)統(tǒng)計?？剖叶〞r統(tǒng)計分析剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計。護理人員提供剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理保障方法產(chǎn)科健康教育資料訪談?wù){(diào)查隨機抽查5位剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，提問對增進自然分娩健康教育知識的掌握度隨機抽查3名產(chǎn)科醫(yī)師，提問控制剖宮產(chǎn)的有關(guān)制度與工作流程，知曉率100%現(xiàn)場核查非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%下列?！綛】符合“C”，并1.最少每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進行評價。2.對存在問題與缺點有改善的方法。3.近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。查閱資料科室質(zhì)量分析會議統(tǒng)計（每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進行評價）科室持續(xù)改善統(tǒng)計近三年剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計報表現(xiàn)場核查核算非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率與否呈逐年下降趨勢?！続】符合“B”，并1.職能管理部門對問題與缺點改善方法的成效有評價。2.用構(gòu)造質(zhì)量、過程質(zhì)量、成果質(zhì)量指標(biāo)實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。查閱資料查看職能部門推行監(jiān)管及質(zhì)量控制統(tǒng)計查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部或孕產(chǎn)保健部）對剖宮產(chǎn)構(gòu)造質(zhì)量、過程質(zhì)量、成果質(zhì)量指標(biāo)實施質(zhì)量控制，定時推行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果進行評價的統(tǒng)計中，抽取案例1個，追蹤持續(xù)改善效果。3.11.6根據(jù)診療規(guī)范進行各項診療及操作。3.11.6.1有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，解決能力與本院功效、任務(wù)相一致?！綜】1.有各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2.含有識別嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。3.將“加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系。查閱資料醫(yī)院制訂的孕產(chǎn)婦保健診療規(guī)范及技術(shù)操作常規(guī)產(chǎn)科人員能力評價統(tǒng)計（考核內(nèi)容之一為：嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的識別）醫(yī)院制訂的年度醫(yī)療保健質(zhì)量管理計劃和總結(jié)（含加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全內(nèi)容）【B】符合“C”，并定時開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評定與分析，對危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦急救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實施效果進行分析評定。查閱資料孕產(chǎn)保健部、產(chǎn)科各科室定時開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評定與分析（重點對危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦急救工作流程，危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實施效果進行分析評定）?，F(xiàn)場核算核算產(chǎn)科質(zhì)量自我評定與分析狀況的整治貫徹狀況。3.11.6.2有產(chǎn)科危重病種管理有關(guān)的工作制度和診療流程，有有關(guān)人員的職責(zé)?！綜】1.有產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程。2.有關(guān)人員知曉有關(guān)崗位職責(zé)。查閱資料科室制訂的產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程人員培訓(xùn)統(tǒng)計訪談?wù){(diào)查隨機抽查3名產(chǎn)科醫(yī)師，提問崗位職責(zé)。知曉率100%【B】符合“C”，并科室有月度檢查的成果（問題與缺點）及持續(xù)改善的事實。查閱資料科室質(zhì)量分析會議統(tǒng)計現(xiàn)場核算抽取產(chǎn)科月度檢查問題2項，核算整治貫徹狀況?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果有評價。查閱資料查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、孕產(chǎn)保健部）對產(chǎn)科危重病種管理工作制度和診療流程貫徹定時推行監(jiān)管職能、對質(zhì)量監(jiān)督評定的成果（問題與缺點）及整治效果進行評價的統(tǒng)計中，抽取案例1個，追蹤持續(xù)改善效果。3.11.7分娩時有含有新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場，有危重狀況時新生兒急救的制度和流程。3.11.7.1有分娩時含有新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度，有新生兒急救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程?！綜】1.有分娩時規(guī)定含有新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室最少有1位純熟掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護人員在場。3.有新生兒急救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。4.對新上崗人員進行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有對應(yīng)的統(tǒng)計。查閱資料醫(yī)院制訂的新生兒科醫(yī)師（純熟掌握新生兒插管技術(shù)）進產(chǎn)房、手術(shù)室的工作制度人員培訓(xùn)、考核統(tǒng)計醫(yī)院制訂的新生兒急救制度和新生兒復(fù)蘇流程?，F(xiàn)場核算隨機抽查3份進行了新生兒復(fù)蘇的病歷，核查參加復(fù)蘇的新生兒科醫(yī)師資質(zhì)、培訓(xùn)與考核統(tǒng)計，符合率100%【B】符合“C”，并1.有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進入產(chǎn)房協(xié)助解決高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù)蘇的程序。2.科室對全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒復(fù)蘇原則進行再培訓(xùn)與考核合格，并有對應(yīng)的統(tǒng)計。3.科室有月度定時檢查新生兒復(fù)蘇統(tǒng)計，對問題與缺點有改善方法。查閱資料醫(yī)院制訂的新生兒科醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）進入產(chǎn)房協(xié)助解決高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù)蘇的程序科室對全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒復(fù)蘇原則再培訓(xùn)與考核合格統(tǒng)計科室質(zhì)量分析會議統(tǒng)計（含新生兒復(fù)蘇質(zhì)量檢查評價）?！続】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證明主管職能部門對問題與缺點改善效果有評價。查閱資料查看職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計查看孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管、召開例會的統(tǒng)計跟蹤核算從職能部門的檢查統(tǒng)計中，抽取對科室新生兒復(fù)蘇質(zhì)量檢查評價所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤與否提出對應(yīng)的整治方法，對整治成效的追蹤評定統(tǒng)計。3.11.8含有對危重孕產(chǎn)婦及時救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場合，有對應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3.11.8.1急救床位滿足急救需求，設(shè)備、藥品處在完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠純熟、對的使用多個急救設(shè)備?！綜】1.有危重癥救治室，最少有一張急救床位。2.危重癥救治室配備的設(shè)備、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦的救治需要。最少配備下列設(shè)備，但不限于：監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機、除顫儀、心肺復(fù)蘇急救車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、多個管道接頭、急救藥品以及其它急救用品等）等。3.儲藏的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有統(tǒng)計。4.對醫(yī)護人員使用多個急救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。5.設(shè)備處在備用狀態(tài)，有維護監(jiān)測統(tǒng)計，并有明確標(biāo)記。查閱資料（時限為2個年度）危重癥急救室與ICU床位分布一覽表查看配備的儀器設(shè)備清單科室儲藏的藥品、一次性醫(yī)用耗材的清單、管理規(guī)范與流程、使用與增補統(tǒng)計人員培訓(xùn)、考核資料現(xiàn)場核查核查設(shè)備設(shè)施配備與否符合規(guī)定查查設(shè)備設(shè)施與否處在備用狀態(tài)，有無維護檢測統(tǒng)計、與否佩戴明確標(biāo)記?！綛】符合“C”，并醫(yī)護人員能夠純熟、對的使用多個急救設(shè)備?？荚嚳己穗S機抽查2名醫(yī)護人員床旁監(jiān)護系統(tǒng)、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機或除顫儀等急救設(shè)備的使用，合格率100%（合格分80分）【A】符合“B”，并1.通過信息系統(tǒng)及時獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查成果。2.有關(guān)職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)管，并持續(xù)改善?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場演示信息系統(tǒng)能否及時獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查成果跟蹤核算醫(yī)院提供案例闡明，醫(yī)院采用有關(guān)方法，督促科室工作人員貫徹有關(guān)制度，危重癥救治質(zhì)量得到持續(xù)改善。3.11.8.2人員純熟掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定時評價對緊急事件解決的反映性?！綜】1.有定時全員心肺復(fù)蘇技能考核與評價制度與程序。2.純熟掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。3.有心肺復(fù)蘇技能考核與評價統(tǒng)計。查閱資料醫(yī)院制訂的定時全院心肺復(fù)蘇技能考核與評價的制度與程序醫(yī)院或科室提供定時心肺復(fù)蘇技能考核成績與評價統(tǒng)計?？荚嚳己顺槿♂t(yī)護人員3名，進行心肺復(fù)蘇操作考核?！綛】符合“C”，并1.定時評價對緊急事件解決的反映性。2.有統(tǒng)計證明有關(guān)職能部門已推行了監(jiān)管責(zé)任。3.對存在的問題與缺點有統(tǒng)計，有改善。查閱資料科室定時對緊急事件解決的反映性評定、總結(jié)統(tǒng)計職能部門或孕產(chǎn)保健部推行監(jiān)管的統(tǒng)計3、科室持續(xù)改善統(tǒng)計3.11.8.3有危重癥孕產(chǎn)婦救治的工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程?！綜】1.有危重癥救治的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.對入住危重癥救治室的患者實施疾病嚴重程度評定。3.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及流程的培訓(xùn)。工作人員知曉各項急救流程。查閱資料醫(yī)院制訂的危重癥救治的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程醫(yī)院制訂的危重癥救治患者疾病嚴重程度評定原則人員培訓(xùn)統(tǒng)計現(xiàn)場核查隨機抽查工作人員（管理、醫(yī)、護、助產(chǎn)各1名），理解其對制度職責(zé)、診療規(guī)范和操作規(guī)程、急救流程的知曉狀況，知曉率100%隨機抽查入住危重癥救治室的病歷2份，核算與否進行疾病嚴重程度評定?！綛】符合“C”，并疾病嚴重程度評定率達成100%?，F(xiàn)場核查隨機抽查入住危重癥救治室的病歷2份，核算進行疾病嚴重程度評定率達成100%?！続】符合“B”，并對產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重急救流程定時有演習(xí)。查閱資料查看科室產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重急救流程的培訓(xùn)計劃，演變劇本及總結(jié)評價、整治的資料。3.11.9有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲的場合，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并貫徹。3.11.9.1有《出生醫(yī)學(xué)證明》存儲的場合，有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)的場地，并配備必要的設(shè)備和設(shè)施?！綜】1.有專門儲存《出生醫(yī)學(xué)證明》的場合，有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)的場地。2.配備與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施。3.嚴格推行申領(lǐng)告知義務(wù)和保管工作規(guī)定。查閱資料醫(yī)院制訂的《出生醫(yī)學(xué)證明》管理規(guī)定辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》告知書產(chǎn)科病房提供應(yīng)產(chǎn)婦及家眷的辦理流程及告知書現(xiàn)場核查現(xiàn)場產(chǎn)看《出生醫(yī)學(xué)證明》儲存、簽發(fā)窗口，符合有關(guān)規(guī)定查看設(shè)備設(shè)施配備與否符合規(guī)定現(xiàn)場跟蹤一名領(lǐng)證人，查看工作人員嚴格推行告知的程序及內(nèi)容。核算產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒科與否在醒目處懸掛辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》告知書現(xiàn)場核查證書及資料保管符合有關(guān)規(guī)定。3.11.9.2有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)操作流程，工作制度并貫徹。管理、簽發(fā)人員分工明確?！綜】1.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)的工作制度。(1)《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理類資料、簽發(fā)類資料進行分類、整頓、組卷、歸檔，編寫案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2)運用計算機對《出生醫(yī)學(xué)證明》進行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文獻能按國家有關(guān)規(guī)定進行保存，《出生醫(yī)學(xué)證明》存根及其有關(guān)資料按初次簽發(fā)、換發(fā)分類進行歸檔，永久保存。(3)《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、入庫、出庫登記本、初次簽發(fā)、換發(fā)申請表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定時進行統(tǒng)計分析，上報統(tǒng)計報表。2.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理負責(zé)人、簽發(fā)人員的工作職責(zé)并貫徹。3.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)的操作流程，嚴格貫徹簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作規(guī)定和責(zé)任追究制度。查閱資料1、醫(yī)院制訂的《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度，含管理和簽發(fā)的操作流程，簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作規(guī)定和責(zé)任追究制度。醫(yī)院制訂的《出生醫(yī)學(xué)證明》各級各類人員、負責(zé)科室的工作職責(zé)?！冻錾t(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定時統(tǒng)計分析、上報的統(tǒng)計報表?！綛】符合“C”，并定時開展《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管理等環(huán)節(jié)與流程質(zhì)量督查并有統(tǒng)計。查閱資料職能科室對科室定時進行督導(dǎo)檢查的資料?！続】符合“B”，并有事實與統(tǒng)計證明有關(guān)職能部門對問題與缺點改善效果有檢查、有統(tǒng)計、有評價、有反饋。跟蹤核算從職能部門的檢查統(tǒng)計中，抽取案例1個。追蹤與否提出對應(yīng)的整治方法，對整治成效進行追蹤評定，科室整治貫徹狀況。十二、增進自然分娩評審原則評審要點3.12.1有增進自然分娩、減少非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的有關(guān)制度和工作機制并貫徹，明確人員職責(zé)，開展定時評定，控制剖宮產(chǎn)率。3.12.1.1有增