安全生產標準化自評報告

附件1安全生產原則化自評報告工程名稱：工程類別：□房建工程（□住宅/□廠房/□公建）□市政工程（□路/□橋/□管線）□裝飾工程建筑面積：工程造價：構造類型：構造層數（長度）：工程構造最大跨度：實際開工時間：計劃竣工時間：建設單位：監(jiān)理單位：施工總承包單位：資質等級：安全生產許可證編號：致：（項目考核主體單位名稱）我單位施工的工程已建立項目安全原則化自評體系，準時開展原則化自評，現就近階段項目安全生產原則化工作貫徹狀況進行報告。報告內容均為現場實際狀況，所附資料精確真實?？偝邪鼏挝滑F場負責人：（簽字）年月日自評時間階段自評分數（JGJ59評分）本階段施工公司檢查狀況檢查成果：檢查人員簽字：自評人員簽字單位姓名單位姓名監(jiān)理單位審核意見總監(jiān)理工程師簽字：（單位公章）建設單位審核意見現場負責人簽字：（單位公章）自評期間安全組織體系狀況施工總承包單位安全生產管理基本狀況資質等級安全許可證編號項目負責人安全考核證書編號安全員考核證書編號安全員考核證書編號安全員證書編號專業(yè)承包單位安全組織體系狀況專業(yè)工程名稱單位名稱安全生產許可證編號項目負責人安全考核證書編號安全員配備數量持證上崗狀況（專業(yè)承包單位應在組織體系狀況處加蓋單位公章）自評期間危險性較大分部分項工程狀況自評期前存在的普通危險性較大分部分項工程清單（按照建設部“建質【】87號”文獻填寫）分部分項工程名稱分部分項工程名稱自評期前存在的超規(guī)模危險性較大分部分項工程清單（按照建設部“建質【】87號”文獻填寫）分部分項工程名稱專項方案論證時間開始施工時間臨時用電安全管理狀況專項施工方案狀況方案制訂時間監(jiān)理單位審批時間總箱漏電動作電流總箱漏電動作時間設備漏保動作電流設備漏保動作時間重復接地位置安全交底次數及時間施工單位驗收時間監(jiān)理單位驗收審核成果漏保測試次數測試儀器型號測試成果接地電阻測試次數測試儀器型號測試成果外腳手架安全管理狀況腳手架類型□單排□雙排□門式□落地□懸挑□整體提高□卸料平臺□落地□懸挑鋼平臺□其它：專項施工方案狀況方案制訂時間監(jiān)理單位審批時間通用橫桿間距立桿間距拉結點設立架體（懸挑）高度剪刀撐設立整體提高腳手架寬度懸臂高度水平懸挑長度支撐跨度檢測報告日期及編號卸料平臺樓層固定位置拉環(huán)固定位置安全交底次數及日期施工單位驗收日期監(jiān)理單位驗收審核成果基坑工程安全管理狀況基坑支護類別□自然放坡□土釘墻□錨桿□排樁□止水帷幕□其它：專項施工方案狀況方案制訂時間監(jiān)理單位審批時間邊坡坡度支撐構造間距基坑外排水溝、擋水墻設立參數土釘墻、錨桿、排樁設立參數止水帷幕設立參數監(jiān)測點設立參數安全交底次數及時間施工單位驗收日期監(jiān)理單位驗收審核成果模板支架安全管理狀況模板支架類別□滿堂式□自升式□其它：□扣件式□碗扣式□承插式□其它：專項施工方案狀況方案制訂時間監(jiān)理單位審批時間立桿間距橫桿間距剪刀撐布置掃地桿布置縱橫向拉結布置監(jiān)測點設立安全交底次數及時間施工單位驗收日期監(jiān)理單位驗收審核成果其它危險性較大分部分項工程安全管理狀況分部分項工程名稱專項施工方案狀況方案制訂時間監(jiān)理單位審核成果重要技術參數安全交底次數及時間施工單位驗收日期監(jiān)理單位驗收審核成果自評期間施工人員安全教育培訓及持證上崗狀況安全教育培訓狀況新進場工人人數工種“三級安全教育”狀況特種作業(yè)人員持證上崗狀況工種人數持證上崗狀況自評期間設備、機具、構配件、安全防護用品管理狀況普通機械設備設備名稱產權單位型號功率（kw）數量進場查驗時間查驗成果吊籃設備型號產權單位安裝時間設備數量保險裝置配備進場查驗時間查驗成果安全防護用品產品名稱生產單位品牌型號數量進場查驗時間查驗成果建筑起重機械設備名稱安拆單位登記編號安裝告知時間安裝驗收時間設備檢查時間使用備案時間防墜器監(jiān)測時間現場安全生產原則化自評成果單位工程（施工現場）名稱建筑面積（㎡）構造類型總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工