外科課件：創(chuàng)傷完整版

創(chuàng)傷

Trauma但愿人長久千里共嬋娟天有不測風云人有旦夕禍福創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷分類按致傷因素分類按受傷部位分類按傷后皮膚完整性分類按傷情輕重分類……創(chuàng)傷分類各類致傷因素導致機體組織結構完整性的破壞或功能障礙創(chuàng)傷分類皮膚完整閉合傷YN開放傷挫傷刺傷切割傷撕裂傷擦傷閉合骨折震蕩傷扭傷擠壓傷創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類顱腦傷頜面?zhèn)i部傷胸部傷腹部傷骨盆傷四肢傷多發(fā)傷：單一致傷因素導致二個或二個以上系統(tǒng)嚴重損傷，其中至少一處以上可能危及生命神經外科眼科耳鼻喉科口腔科脊柱外科胸外科心臟大血管外科普通外科骨外科骨外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷評分傷員的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數

予以量化和權重處理，以分值反映傷情嚴重程度目的：定量評估損傷程度及預后，制定合理診療方案精細化評估醫(yī)療機構嚴重創(chuàng)傷救治水平創(chuàng)傷流行病學研究分為院前評分/院內評分院前評分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數TraumaIndexTI創(chuàng)傷記分TraumaScoreTS改良創(chuàng)傷評分RevisedTraumaScoreRTS院前指數Pre-HospitalIndexPHICRAMS評分創(chuàng)傷指數TI解剖指標診斷名稱循環(huán)狀態(tài)呼吸狀態(tài)意識狀態(tài)創(chuàng)傷記分TS呼吸狀態(tài)×2循環(huán)狀態(tài)×2意識狀態(tài)改良創(chuàng)傷評分RTS意識狀態(tài)呼吸狀態(tài)循環(huán)狀態(tài)院前指數PHI循環(huán)狀態(tài)×2呼吸狀態(tài)意識狀態(tài)改良創(chuàng)傷評分改良創(chuàng)傷評分（Revisedtraumascore,RTS）最早由Champion在1989年介紹測得

格拉斯哥昏迷分級(GlasgowComaScale,GCS)

收縮壓(SBP)

呼吸頻率(R)以上指標進行量化，其量化值之和即為RTS值改良創(chuàng)傷評分格拉斯哥昏迷分級(GlasgowComaScale,GCS)醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標睜眼反應（E,Eyeopening）說話反應（V,Verbalresponse）運動反應（M,Motorresponse）改良創(chuàng)傷評分收縮壓(SBP)

呼吸頻率(R)改良創(chuàng)傷評分RTS值1~6為危重傷，病死率極高，3/4以上需要急診手術7~11為中度傷，病死率較高，約40%需要急診手術12為輕度傷，通常無死亡發(fā)生，通常僅需清創(chuàng)術等≤8分，復蘇，止血，維持生命體征，積極術前準備，盡早手術9~11，生理紊亂相對較輕，但也應盡早糾正，防止長時間的生理紊亂造成心、腦、肝、腎等重要臟器的不可逆性損害改良創(chuàng)傷評分RTS評分可指導多發(fā)傷的救治早期傷情的判定

主觀經驗的粗略估計==》客觀較精確的計量水平區(qū)分“真重”與“假重”院內評分系統(tǒng)簡明創(chuàng)傷評分法AbbreviatedInjuryScaleAIS創(chuàng)傷嚴重程度評分InjurySeverityScoreISS急性生理和慢性健康狀態(tài)評價系統(tǒng)AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationAPACHE

II簡明創(chuàng)傷評法AIS簡明創(chuàng)傷評法AIS上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3損傷嚴重度評分ISS計算ISS的一般原則：

本法把人體分為6個區(qū)域 ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和ISS=AIS12+AIS22+AIS32ISS的有效范圍為1～75

ISS=75只見于兩種情況：①有三個體區(qū)都含有AIS5的損害②只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75損傷嚴重度評分ISS嚴重創(chuàng)傷的定義ISS≥16（或AIS≥4）的損傷稱為嚴重多發(fā)傷（或創(chuàng)傷）例如嚴重的顱腦損傷、張力性氣胸、肝破裂、脾破裂、大血管損傷等與時俱進低能量傷單發(fā)傷傷情相對較輕?？浦委煘橹鬟^去高能量傷多發(fā)傷傷情復雜，嚴重，死亡率高創(chuàng)傷中心或多學科合作強調時效性和整體性當前同濟創(chuàng)外模式多發(fā)傷一體化綜合救治保證時效性及整體性院前急救手術室創(chuàng)傷外科TICU后期康復創(chuàng)傷急診評估高級生命支持救治體系不斷完善救治技術日益提高嚴重創(chuàng)傷并發(fā)癥早期救治成功率明顯提高創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后機體的防御反應，其本質上是機體對致傷因子作用所產生的應激反應，反應的強度取決于創(chuàng)傷的強度其目的在于：修復受創(chuàng)傷的組織維持人體內環(huán)境的穩(wěn)定局部（炎癥反應、細胞增生、組織修復）全身（應激反應）組織機構破壞細胞變性壞死局部微循環(huán)障礙病原微生物侵入全身反應局部反應血管反應血管通透性改變滲出增加炎性細胞浸潤白細胞、吞噬細胞活躍產生抗體不斷清除有害物質下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸交感神經-腎上腺髓質軸腎素-血管緊張素-醛固酮神經內分泌系統(tǒng)反應調節(jié)各器官功能和代謝動員機體代償能力對抗致傷因素損害作用創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后全身反應的意義維持生命必須的有效循環(huán)血量、保證重要器官灌注提供能量、適應高代謝需要提供修復必須的材料分解代謝主導基礎代謝率增高25kcal/(kg*d)*（120%~140%）高血糖、高乳酸血癥、游離脂肪酸和酮體增加負氮平衡、尿素氮排出增加水、電解質代謝紊亂創(chuàng)傷后病理生理變化組織修復和創(chuàng)傷愈合由傷后增生的細胞和細胞間質充填、連接或替代缺損組織完全修復：缺損由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能不完全修復：缺損由其它性質的細胞來代替，常是成纖維細胞代替局部炎癥反應階段→→細胞增生分化和肉芽生成階段→→組織塑形階段創(chuàng)傷愈合類型采取合理措施，爭取一期愈合創(chuàng)傷后病理生理變化一期愈合二期愈合創(chuàng)傷后病理生理變化肉芽組織“長勢喜人”組織修復和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素：異物存留（首要因素）；傷口內壞死、失活組織和血凝塊；感染；局部血液供應障礙；局部固定不良；局部用藥；創(chuàng)面局部外環(huán)境全身因素：年齡因素；基礎疾?。ㄌ悄虿　⒅車芗膊。?；低血容量性休克和嚴重貧血；放化療；加速愈合的措施徹底清創(chuàng)新型敷料外用生長因子類制劑創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷致死三聯征彌漫性血管內凝血深靜脈血栓形成脂肪栓塞綜合征淺表/深部感染導管相關性血流感染肺部感染泌尿道感染膿毒癥ARDS急性腎損傷急性胃腸損傷擠壓綜合征腹腔間隙綜合征MODS休克相關并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥臟器并發(fā)癥感染并發(fā)癥中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷感染學組創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組,創(chuàng)傷后并發(fā)癥的定義與診斷專家共識.中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(6):481-484傷情評估傷情評估的主要內容明確損傷部位、性質、程度、全身情況及并發(fā)癥原發(fā)損傷部位、鄰近器官損傷情況明確損傷病史系統(tǒng)體格檢查必要輔助檢查明確損傷病史明確損傷病史神經系統(tǒng)損傷：是否意識喪失、持續(xù)時間、肢體癱瘓胸部損傷：是否呼吸困難、咳嗽及咯血腹部損傷：疼痛部位、程度及范圍變化情況開放損傷：失血量、失血速度、是否口渴已采取的急救措施：止血帶捆扎時間、急救藥物傷前情況：飲酒史、毒品接觸史、基礎疾病、長期藥物應用系統(tǒng)體格檢查整體判斷傷員一般情況、區(qū)分輕重程度初步檢查：生命體征、意識情況詳細檢查：暴露、CRASHPLAN傷口檢查：外觀、出血情況、組織外露、異物、深部器官系統(tǒng)體格檢查Cardiac心臟Respiration呼吸、肺Abdomen腹部Artery動脈、大血管Pelvis骨盆Spine脊髓、脊柱Head頭部Limb四肢Nerves神經CRASHPLAN系統(tǒng)體格檢查一看、二摸、三穿刺必要輔助檢查根據傷員的全身情況選擇必要的項目實驗室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能特殊檢查：淀粉酶、血氣分析、血乳酸、傷口分泌物細菌涂片X線：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助B超：對診斷胸腹腔積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義CT、MRI：對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助血管造影：對明確腹內實質性臟器傷有診斷價值傷情評估注意事項病情危重者，邊搶救邊診斷，根據檢查結果調整搶救方案體格檢查簡單有序，動作輕柔，避免加重損傷仔細分析受傷機制，避免漏診批量傷員揀傷分類時，注意不要忽視“沉默者”創(chuàng)傷救治創(chuàng)傷患者死亡的三個高峰數分鐘內立即致死—難以救治1-3小時內死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡的關鍵!!!現場急救急救電話120現場急救自救與互救現場急救急救原則保存生命第一恢復功能第二顧全解剖完整性第三先救命，再治傷現場急救急救目標維持病人生命減少出血，防止休克保護傷口固定骨折防止并發(fā)癥快速轉運快搶、快救、快送快搶、快救、快送從交通、生產事故或者自然災害現場中，迅速將傷員搶救至安全地帶；要求爭分奪秒，避免繼續(xù)或再次受傷快搶、快救、快送根據傷情，輕傷就地治療，中重傷迅速轉往大醫(yī)院治療在轉送之前要全力搶救患者生命，確保呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定快搶、快救、快送經過急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉、骨折固定、傷口包扎后，由救護車和專人陪同送到醫(yī)院進行處理搬運中注意不得加重損傷，保持有利體位，爭取迅速創(chuàng)傷初級生命支持BTLS心肺復蘇對心跳呼吸驟停者，立即實施口對口人工呼吸和胸外心臟按摩開放氣道、解除窒息對有窒息、紫紺者，立即解開衣領，清除口腔內異物、血塊和分泌物C-A-B四大基本急救技術創(chuàng)傷止血技術現場包扎技術骨折固定技術傷員搬運技術創(chuàng)傷止血技術出血是創(chuàng)傷的突出表現控制出血，保存有效的血容量，防止休克，挽救生命加壓包扎止血指壓止血加墊屈肢止血填塞止血止血帶止血創(chuàng)傷止血技術包扎止血創(chuàng)傷止血技術指壓法創(chuàng)傷止血技術加墊屈肢止血創(chuàng)傷止血技術填塞止血創(chuàng)傷止血技術止血帶止血法橡皮帶布料定時松開，防止遠端缺血壞死禁止用電線、鐵絲、繩子等替代止血帶！不要在傷口使用任何粉劑！包括××白藥組織膠水現場包扎技術保護傷口，防止進一步污染，減少感染機會減少出血，預防休克保護內臟和血管、神經、肌肉等重要解剖結構現場包扎技術現場包扎技術現場包扎技術不可將骨折端還納現場包扎技術不可輕易拔出骨折固定技術減少傷病人的疼痛避免損傷周圍組織、血管、神經減少出血和腫脹便于搬動病人骨折固定技術保護頸椎頭等大事骨折固定技術傷員搬運技術傷員搬運技術傷員體位：仰臥位顱腦傷、頜面部傷：側臥位或頭偏向一側胸部傷：半臥位或傷側向下的低斜坡臥位腹部傷：仰臥位，膝下墊高休克患者：仰臥中凹位院內急救進一步判斷傷情呼吸支持（高級氣道、胸廓固定、氣胸處理）循環(huán)支持（靜脈通道S、血管活性藥、心包填塞處理）鎮(zhèn)靜止痛（降低氧耗）防治感染（特異性感染）密切觀察（隱匿損傷）支持治療（水鹽電解質、能量）院內急救多發(fā)傷救治處理程序（同濟版）

控制外出血輸血

病情穩(wěn)定

排除胸腹及腹膜后出血應用FAST

TICU

放射學診斷第二次體檢

體檢

保護頸椎

保持呼吸道通暢建立良好通氣多發(fā)傷員

通氣良好

輸液復蘇

仍呼吸窘迫

仍休克頸v怒張

頸v平坦

張力性氣胸心源性休克低血容量休克急危狀態(tài)心