幾種自身免疫性疾病

幾個(gè)本身免疫性疾病巨細(xì)胞動(dòng)脈炎【概述】巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giantcellarteritisGCA）是一種因素不明的系統(tǒng)性血管炎，重要累及主動(dòng)脈弓起始部的動(dòng)脈分支（如椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈），亦可累及主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈及中小動(dòng)脈（如顳動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等），故屬大動(dòng)脈炎范疇。由于早年發(fā)現(xiàn)的病例幾乎均為顳動(dòng)脈受累，體現(xiàn)為顳部頭痛，頭皮及顳動(dòng)脈觸痛及間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙，因而GCA又稱為顳動(dòng)脈炎（temporalarteritis）。GCA的炎癥以血管中膜彈力層與內(nèi)膜連接處最為明顯，有大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見多核巨細(xì)胞，伴肉芽腫形成，故有人稱其為肉芽腫性動(dòng)脈炎（granulomatousarteritis）。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。GCA患者中約有40~60%同時(shí)患有PMR，并有20~40的患者以PMR為首發(fā)癥狀?！九R床體現(xiàn)】GCA往往伴有風(fēng)濕性多肌痛。該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年紀(jì)在50~90歲之間，不大于50歲者亟少。女性發(fā)病高于男性，有明顯的地區(qū)分布。我國(guó)較少見。及時(shí)診療和對(duì)的的治療可使預(yù)后大為改觀。1．全身癥狀：GCA發(fā)病可急可緩，某些患者可指出發(fā)病的日期，但多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月才被診療。前驅(qū)癥狀涉及乏力、納差、體重減輕及低熱（42%）等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中檔度（38℃左右）發(fā)熱，偶可高達(dá)402．器官受累癥狀：根據(jù)受累血管的不同而體現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀和體征，病情可輕可重。（1）頭部：顳動(dòng)脈、顱動(dòng)脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛體現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部激烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，并伴有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動(dòng)脈走向分布，含有診療價(jià)值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛激烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一致。典型的顳動(dòng)脈受累體現(xiàn)為動(dòng)脈屈曲、怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)。也可因血管閉塞而搏動(dòng)消失。（2）眼部：常體現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等，可為一過性癥狀，也可為永久性。眼動(dòng)脈或后睫動(dòng)脈受累引發(fā)的缺血性視神經(jīng)炎是失明的最常見因素，中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈炎所致的枕部皮質(zhì)梗死也可引發(fā)失明。失明能夠是初發(fā)癥狀，但普通出現(xiàn)在其它癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動(dòng)性，后來變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未主動(dòng)治療，對(duì)側(cè)可在1~2周內(nèi)被累及。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎。視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫、靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點(diǎn)。后期可見視神經(jīng)萎縮等。眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時(shí)輕時(shí)重，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納（Horner）征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引發(fā)，出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。（3）間歇性運(yùn)動(dòng)障礙約2/3患者因面動(dòng)脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停止和下頜偏斜等；有時(shí)因舌肌運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。嚴(yán)重的面動(dòng)脈狹窄可造成下頜肌痙攣或舌部壞疽。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙也可影響到四肢，體現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良。（4）神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)約30%患者出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風(fēng)、偏癱或腦血栓等，是GCA重要死因之一。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變體現(xiàn)也多個(gè)多樣，如單神經(jīng)炎、周邊多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶然體現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。（5）心血管系統(tǒng)體現(xiàn)GCA軀體大血管受累約10~15%，可累及鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，因而可造成鎖骨下動(dòng)脈等部出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)削弱或無脈癥、假性動(dòng)脈瘤、上、下肢間歇性運(yùn)動(dòng)障礙等。冠狀動(dòng)脈病變可造成心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系統(tǒng)體現(xiàn)GCA較少累及呼吸系統(tǒng)（10%），可體現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等?？赡苁鞘芾劢M織缺血或應(yīng)激所致。（7）其它精神癥狀體現(xiàn)為抑郁或意識(shí)含糊。甲狀腺及肝功效異常也有報(bào)道。對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎極少見。4實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）輕到中度正色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血小板計(jì)數(shù)可增多。（2）活動(dòng)期血沉增快（常高達(dá)100mm/h）和/或CRP增高，約1%的患者血沉正常。（3）白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和2球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。（4）肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。5顳動(dòng)脈活檢是診療GCA的可靠手段，特異性100%。選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位，在局麻下切取長(zhǎng)度為2~3cm的顳動(dòng)脈，作持續(xù)病理切片。此為安全、方便、可行的辦法。但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽性率僅在40~80%之間，因此，活檢陰性不能排除GCA診療。6影象學(xué)檢查：為探查不同部位血管病變，可采用彩色多譜勒超聲、核素掃描、CT或動(dòng)脈造影等檢查?！驹\療要點(diǎn)】巨細(xì)胞動(dòng)脈炎極易誤診或漏診。對(duì)有因素不明的老年人發(fā)熱和血沉明顯增快的，特別有頭皮觸痛、顳動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)削弱的，應(yīng)考慮本病之可能。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎確實(shí)診有賴于顳動(dòng)脈活檢。盡管在觸診時(shí)顳動(dòng)脈無壓痛或腫脹看似正常，但活檢可異常。即使一側(cè)活檢正常，另一側(cè)活檢可為異常。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2cm1診療原則：現(xiàn)在采用1990年ACR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類原則作為診療原則：發(fā)病年紀(jì)≥50歲發(fā)病時(shí)年紀(jì)在50歲以上新近出現(xiàn)的頭痛新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類型的局限性頭痛顳動(dòng)脈病變顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)削弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致血沉增快魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率≥50mm動(dòng)脈活檢異常活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞符合上述五條原則中的最少三條可診療為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此原則的診療敏感性和特異性分別是：93.5%和91.2%。2鑒別診療：GCA應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：風(fēng)濕性多肌痛（PMR）GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征體現(xiàn)，在此狀況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出對(duì)的的鑒別診療。中樞神經(jīng)孤立性血管炎。大動(dòng)脈炎。韋格納肉芽腫。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎?！局委煼桨讣霸瓌t】為避免失明，一旦疑有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，即應(yīng)予以足量糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合免疫克制劑（如環(huán)磷酰胺）治療，并盡量搞清受累血管的部位、范疇及程度等，根據(jù)病情輕重和治療反映的個(gè)體差別，個(gè)體化調(diào)節(jié)藥品種類、劑型、劑量和療程。1起始治療：首選潑尼松1mg/kg/d，多數(shù)患者予以潑尼松60mg/d，頓服或分次口服。普通在2~4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反映較慢，可請(qǐng)眼科會(huì)診，進(jìn)行眼部局部治療。必要時(shí)可使用甲基潑尼松龍沖擊治療。免疫克制劑普通首選環(huán)磷酰胺（CYC）。根據(jù)病情可采用CYC800~1,000mg，靜脈滴注，3~4周一次；或CYC200mg，靜脈注射，隔日一次；或CYC100~150mg，口服，每日一次。療程和劑量根據(jù)病情反映而定。MTX7.5~25mg，每七天一次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。也可使用硫唑嘌呤100~150mg/d口服。使用免疫克制劑期間應(yīng)注意定時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功效。避免不良反映。2維持治療：經(jīng)上述治療4~6周，病情得到基本控制，血沉靠近正常時(shí)，可考慮激素減量維持治療。普通每七天減5~10mg，至20mg/日改為每七天減1mg，減到10mg/日之后減量更慢，普通維持量為5~10mg/日。減量維持是一種重要的治療環(huán)節(jié)，減量過快可使病情復(fù)發(fā)，減量過慢有糖皮質(zhì)激素不良反映。有關(guān)免疫克制劑的減撤亦應(yīng)根據(jù)病情，病情穩(wěn)定后1~2年（或更長(zhǎng)時(shí)間）可停藥觀察。血沉雖可作為病情活動(dòng)的指標(biāo)，但有時(shí)并不可靠，仍須結(jié)合臨床綜合判斷。【預(yù)后】GCA預(yù)后隨受累血管不同而異。影響大血管者，有腦癥狀者預(yù)后不良，失明者難以恢復(fù)。早期診療與治療，病死率與正常人群相近。系統(tǒng)性硬化癥【概述】系統(tǒng)性硬化（systemicsclerosis）是一種因素不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特性的結(jié)締組織病。除皮膚受累外，它也可影響內(nèi)臟(心、肺和消化道等器官)。本病女性多見，發(fā)病率大概為男性的4倍，小朋友相對(duì)少見。系統(tǒng)性硬化有多個(gè)亞型，它們的臨床體現(xiàn)和預(yù)后各不相似。普通以皮膚受累范疇為重要指標(biāo)將系統(tǒng)性硬化分為多個(gè)亞型。本病的嚴(yán)重程度和發(fā)展?fàn)顩r變化較大，從伴有快速發(fā)展并有致命內(nèi)臟損害的彌漫性硬皮病，到僅有手指和面部少部分皮膚受累的局限性硬皮病。后者進(jìn)展慢，在皮損數(shù)十年后才出現(xiàn)典型的內(nèi)臟病變。另一類型稱局限性硬皮病或CREST（C,calcinosis;R,raynaud’sphenomenon;E,esophagealdysmotility;S,sclerodactyly;T,telangiectasia）綜合征（鈣質(zhì)從容、雷諾現(xiàn)象、食道功效障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張）。另外尚有重疊綜合征（如硬皮病和皮肌炎重疊）以及未分化型等。系統(tǒng)性硬化（systemicsclerosis）的分類以下：1、彌漫性硬皮病(diffusescleroderma)：除面部、肢體遠(yuǎn)端和近端外，皮膚增厚還累及軀干。2、局限性硬皮病(limitedscleroderma)：皮膚增厚限于肘（膝）的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部。3、無皮膚硬化的硬皮?。╯inescleroderma）：臨床無皮膚增厚的體現(xiàn)，但有特性性的內(nèi)臟體現(xiàn)和血管、血清學(xué)異常。4、重疊綜合征（overlapsyndrome）：上述三種狀況中任一種與診療明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時(shí)出現(xiàn)。5、未分化型：雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和/或血清學(xué)特點(diǎn)，但無系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異常。本指南重要敘述彌漫性硬皮病?！九R床體現(xiàn)】1、早期癥狀：系統(tǒng)性硬化最多見的早期體現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚逐步增厚。約70%的病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其它癥狀（手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）1~2年或與其它癥狀同時(shí)發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功效紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶然也是本病的首發(fā)體現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。2、皮膚：幾乎全部病例皮膚硬化都從手開始，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消失，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人胸上部和肩部有緊繃的感覺，頸前可出現(xiàn)橫向厚條紋，仰頭時(shí)，病人會(huì)感到頸部皮膚緊繃，其它疾病極少有這種現(xiàn)象。面部皮膚受累可體現(xiàn)為面具樣面容?？谥艹霈F(xiàn)放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素從容或色素脫失。皮膚病變可局限在手指(趾)和面部，或向心性擴(kuò)展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在幾個(gè)月內(nèi)累及全身皮膚，有的在數(shù)年內(nèi)逐步進(jìn)展，有些呈間歇性進(jìn)展，普通皮膚受累范疇和嚴(yán)重程度在三年內(nèi)達(dá)高峰。臨床上皮膚病變可分為水腫期、硬化期和萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹，觸之有堅(jiān)韌的感覺；硬化期皮膚呈臘樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。3、骨和關(guān)節(jié)：多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀，也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎。約29%可有侵蝕性關(guān)節(jié)病。由于皮膚增厚且與其下關(guān)節(jié)緊貼，致使關(guān)節(jié)攣縮和功效受限。由于腱鞘纖維化，當(dāng)受累關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，特別在腕、踝、膝處，可察覺到皮革樣摩擦感。長(zhǎng)久慢性指(趾)缺血，可發(fā)生指端骨溶解。X線體現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸取不良、廢用及血流灌注減少，常有骨質(zhì)疏松。4、消化系統(tǒng)：消化道受累為硬皮病的常見體現(xiàn)，僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最為常見（90%），肛門、直腸次之（50~70%），小腸和結(jié)腸較少（40%和10~50%）。(1)口腔：張口受限，舌系帶變短，牙周間隙增寬，齒齦退縮，牙齒脫落，牙槽突骨萎縮。(2)食道：食道下部擴(kuò)約肌功效受損可造成胸骨后灼熱感，反酸。長(zhǎng)久可引發(fā)糜爛性食管炎、出血、下食道狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)削弱可引發(fā)吞咽困難、吞咽痛。組織病理示食管平滑肌萎縮，粘膜下層和固有層纖維化，粘膜呈不同程度變薄和糜爛。食管的營(yíng)養(yǎng)血管呈纖維化變化。1/3硬皮病患者食管可發(fā)生Barrett化生，這些病人發(fā)生狹窄和腺癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。食管功效可用食管測(cè)壓、臥位稀鋇鋇餐造影、食管鏡等辦法檢查。(3)小腸：常可引發(fā)輕度腹痛、腹瀉、體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良是由于腸蠕動(dòng)緩慢，微生物在腸液中過分增加所致，應(yīng)用四環(huán)素等廣譜抗生素常能奏效。偶可出現(xiàn)假性腸梗阻，體現(xiàn)為腹痛、腹脹和嘔吐。與食管受累相似，纖維化和肌肉萎縮是產(chǎn)生這些癥狀的重要因素。腸壁粘膜肌層變性，空氣進(jìn)入腸壁粘膜下面之后，可發(fā)生腸壁囊樣積氣征。(4)大腸：鋇灌腸可發(fā)現(xiàn)10~50%的病人有大腸受累，但臨床癥狀往往較輕。累及后可發(fā)生便秘，下腹脹滿，偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開口的特性性腸炎（憩室），如肛門括約肌受累，可出現(xiàn)直腸脫垂和大便失禁。(5)CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。5、肺部：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的癥狀為運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短，活動(dòng)耐受量減低；后期出現(xiàn)干咳。隨病程增加，肺部受累機(jī)會(huì)增多，且一旦累及，呈進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)治療反映不佳。肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈血管病變常同時(shí)存在，但往往是其中一種病理過程占主導(dǎo)地位。在彌漫性硬皮病伴抗Scl-70陽性的患者中，肺間質(zhì)纖維化經(jīng)常較重；在CREST綜合征中，肺動(dòng)脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期，高分辨CT可顯示肺部呈毛玻璃樣變化，支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)灌洗液中細(xì)胞增多。X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗，嚴(yán)重時(shí)呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣變化，在基底部最為明顯。肺功效檢查示限制性通氣障礙，肺活量減低，肺順應(yīng)性減少，氣體彌散量減低。體檢可聞及細(xì)小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性變化是肺部受累的因素。肺動(dòng)脈高壓常為棘手問題，它是由于肺間質(zhì)與支氣管周邊長(zhǎng)久纖維化或肺間小動(dòng)脈內(nèi)膜增生的成果。肺動(dòng)脈高壓常緩慢進(jìn)展，除非到后期嚴(yán)重的不可逆病變出現(xiàn)，普通臨床不易察覺。無創(chuàng)性的超聲心動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)早期肺動(dòng)脈高壓。尸解顯示約29~47%患者有中小肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜粘液瘤樣變化。心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)33%患者有肺動(dòng)脈高壓。6、心臟：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床體現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢查可有室性奔馬律，竇性心動(dòng)過速，充血性心力衰竭，偶可聞及心包摩擦音。超聲心動(dòng)圖顯示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。7、腎臟：硬皮病的腎病變以葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及小動(dòng)脈為最著，其中最重要的是小葉間動(dòng)脈。血管內(nèi)膜有成纖維細(xì)胞增殖，粘液樣變，酸性粘多糖沉積及水腫。血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生透明變性。血管外膜及周邊間質(zhì)都有纖維化。腎小球基膜不規(guī)則增厚及劈裂。硬皮病腎病變臨床體現(xiàn)不一，部分病人有數(shù)年皮膚及其它內(nèi)臟受累而無腎損害的臨床現(xiàn)象；有些在病程中出現(xiàn)腎危象，即忽然發(fā)生嚴(yán)重高血壓，急進(jìn)性腎功效衰竭，如不及時(shí)解決，常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。即使腎危象早期可無癥狀，但大部分病人感疲乏加重，出現(xiàn)氣促、嚴(yán)重頭痛、視力含糊、抽搐、神志不清等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肌酐正常或增高、蛋白尿和/或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板減少。腎危象的預(yù)測(cè)因素有下列幾點(diǎn)：=1\*GB3①系統(tǒng)性硬皮??；=2\*GB3②病程不大于4年；=3\*GB3③疾病進(jìn)展快；=4\*GB3④抗RNA多聚酶=3\*ROMANIII抗體陽性；=5\*GB3⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢菌素；=6\*GB3⑥血清腎素水平忽然升高?！驹\療要點(diǎn)】1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）普通化驗(yàn)無特殊異常。血沉可正?；蜉p度增快。貧血可由消化道潰瘍、吸取不良、腎臟受累所致，普通狀況下少見?？捎休p度血清白蛋白減少，球蛋白增高。（2）免疫學(xué)檢測(cè)示血清ANA陽性率達(dá)90%以上，核型為斑點(diǎn)型和核仁型。以HEP-2細(xì)胞作底片，在CREST綜合征患者中，約50~90%抗著絲點(diǎn)抗體陽性，在彌漫性硬皮病中僅10%病例陽性?？怪z點(diǎn)抗體陽性患者往往傾向于有皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮下鈣質(zhì)沉積，比該抗體陰性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不隨時(shí)間和病程而變化，有助于硬皮病的診療和分類。約20~40%系統(tǒng)性硬化癥患者，血清抗Scl-70抗體陽性。約30%病例RF陽性，約50%病例有低滴度的冷球蛋白血癥。（3）病理及甲褶檢查：硬變皮膚活檢見網(wǎng)狀真皮致密膠原纖維增多，表皮變薄，表皮突消失，皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)（也可在廣泛纖維化部位）可見T淋巴細(xì)胞大量聚集。甲褶毛細(xì)血管顯微鏡檢查顯示毛細(xì)血管袢擴(kuò)張與正常血管消失。2、診療原則1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）提出的系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸愒瓌t，在確保臨床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，現(xiàn)在以此分類原則作為診療原則。但應(yīng)注意到，不是全部系統(tǒng)性硬化都滿足這個(gè)原則，另首先，其它疾病也可有近端皮膚硬化，該原則不涉及嗜酸性筋膜炎及多個(gè)類型的假性硬皮病。ARA系統(tǒng)性硬化（硬皮?。┓诸愒瓌t以下：A．重要條件：近端皮膚硬化：手指及掌指（跖趾）關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種變化可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。B．次要條件：（1）指硬化：上述皮膚變化僅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕，或指墊消失：由于缺血造成指尖凹陷性疤痕，或指墊消失。（3）雙肺基底部纖維化：在立位胸片上，可見條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點(diǎn)或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引發(fā)的這種變化。鑒定：含有重要條件或兩個(gè)以上次要條件者，可診為系統(tǒng)性硬化。另外雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，食道蠕動(dòng)異常，皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化，血清有ANA、抗Scl-70抗體和抗著絲點(diǎn)抗體都有助于診療。3、本病應(yīng)與硬腫?。╯cleredema）、嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)及硬粘液水腫病(scleromyedema)相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】本病尚無特效藥品。皮膚受累范疇和病變程度為診療和評(píng)定預(yù)后的重要根據(jù)，而重要臟器累及的廣泛性和嚴(yán)重程度決定它的預(yù)后。早期治療的目的在于制止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在于改善已有的癥狀。1、普通治療（1）糖皮質(zhì)激素和免疫克制劑：總的說來糖皮質(zhì)激素對(duì)本癥效果不明顯，普通對(duì)炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有一定療效；在早期水腫期，對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌痛亦有療效。劑量為潑尼松30~40mg/d，連用數(shù)周，漸減至維持量10~15mg/D。對(duì)晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能增進(jìn)腎血管閉塞性變化，故禁用。免疫克制劑療效不必定。慣用的有環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報(bào)道對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，?？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。體外實(shí)驗(yàn)表明-干擾素可減少膠原合成，開放實(shí)驗(yàn)顯示肌注-干擾素可減少硬皮病皮膚的硬度。（2）青霉胺（D~Penicillamine）：在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過程中，需要單胺氧化酶（MAO）參加聚合和交叉聯(lián)結(jié)。青霉胺能將MAO中的銅離子絡(luò)合，從而克制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。青霉胺從每日0.125開始，空腹服用。普通2~4周增加0.125/d，根據(jù)病情可酌用至0.75~1/d。用藥6~12個(gè)月后，皮膚可能會(huì)變軟，腎危象和進(jìn)行性肺受累的頻率可能會(huì)減低。應(yīng)維持用藥1~3年。服用本藥約47%的病人會(huì)出現(xiàn)藥品不良反映，29%的病人因此而停藥。常見的不良反映有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺異常、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。2、對(duì)癥治療（1）雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙，手足避冷保暖?？捎孟醣竭拎た蒯屍?0mg，每日二次。絡(luò)活喜是一種新的鈣通道拮抗劑，作用與硝苯吡啶相似，但半衰期更長(zhǎng)，每日5~10mg，頓服。如癥狀較重，有壞死傾向，可加用血管擴(kuò)張劑哌唑嗪，開始劑量0.5mg，每日3~4次，可酌情逐步增至1~2mg，每日3~4次。靜脈予以前列腺素E1可緩和雷諾現(xiàn)象，治療指端潰瘍。一種新的制劑~用脂微粒包裹前列腺素已問市，據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液（每毫升相稱于原生藥2g）8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次，10次為一療程，持續(xù)或間歇2~3療程后，能制止紅細(xì)胞及血小板的聚集，減少血液粘滯性，改善微循環(huán)。潘生丁和小劑量阿司匹林都有克制血小板聚集作用。手指壞疽部位可外用硝酸甘油貼膜。另外，血管緊張素受體拮抗劑酮色林(Ketanserin)40mg，每日三次?；蜓寰o張素重新攝取克制劑氟西汀(Fluoxetine)對(duì)雷諾現(xiàn)象也有較好療效。（2）反流性食管炎：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位?？煞媒M織胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等）或質(zhì)子泵克制劑（洛賽克等）減少胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動(dòng)力藥品。腹部脹滿可間斷服用廣譜抗生素。（3）硬皮病患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時(shí)解決。早期控制血壓增高，可防止腎危象出現(xiàn)。腎小血管受累會(huì)影響腎臟血液灌注，進(jìn)而造成腎小球旁器釋放腎素，通過血管緊張素Ⅱ的作用腎素可引發(fā)血管進(jìn)一步收縮，形成一種惡性循環(huán)。在這種狀況下，可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑如巰甲丙脯酸、依那普利、貝那普利等藥品。如發(fā)生尿毒癥，需進(jìn)行血液透析和腎移植。3、其它：近年來國(guó)外采用口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β1（TGFβ1）治療硬皮病所致的肺動(dòng)脈高壓已獲得一定療效。經(jīng)CD34+細(xì)胞分選的外周造血干細(xì)胞移植治療國(guó)內(nèi)外均已用于臨床。【預(yù)后】病變多變，且不能預(yù)料，普通呈緩慢發(fā)展。多數(shù)患者最后出現(xiàn)內(nèi)臟病變，如果疾病早期發(fā)生心、肺或腎損害，則預(yù)后不良。硬皮病病人出現(xiàn)腎損害癥狀為一惡兆。Cannon等報(bào)道硬皮病伴有腎損害者內(nèi)的病死率為60%，不伴有腎損害者內(nèi)的病死率僅為10%。CREST綜合征患者，可長(zhǎng)久穩(wěn)定而不發(fā)展，預(yù)后良好。顯微鏡下多血管炎【概述】顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）又稱顯微鏡下多動(dòng)脈炎（microscopicpolyarteritis），是一種系統(tǒng)性、壞死性血管炎，屬本身免疫性疾病。該病重要侵犯小血管，涉及毛細(xì)血管、小靜脈或微動(dòng)脈，但也可累及小和/或中型動(dòng)脈，故需與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相鑒別。免疫病理檢查特性是血管壁無或只有少量免疫復(fù)合物沉積?？汕址溉矶鄠€(gè)器官，如腎、肺、眼、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，在臨床上以壞死性腎小球腎炎為突出體現(xiàn)，但肺毛細(xì)血管炎也很常見。本病男性多見，男女比約2：1，多在50~60歲發(fā)病，我國(guó)確實(shí)切發(fā)病率尚不清晰?！九R床體現(xiàn)】1．癥狀與體征好發(fā)于冬季，多數(shù)有上呼吸道感染或藥品過敏樣前驅(qū)癥狀。非特異性癥狀有不規(guī)則發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等。（1）腎約70%~80%的患者腎臟受累，幾乎全有血尿，肉眼血尿者約占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血壓不多見或較輕。約半數(shù)病人呈急進(jìn)性腎炎綜合征，體現(xiàn)為壞死性新月體腎炎，早期出現(xiàn)急性腎功效衰竭。（2）肺約有50%患者肺受損，為僅次于腎的最易受累的器官，臨床上體現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。嚴(yán)重者可體現(xiàn)為肺腎綜合征，體現(xiàn)為蛋白尿、血尿、急性腎功效衰竭、肺出血等，其與肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’s綜合征，亦稱抗基底膜性腎小球腎炎）很相似，后者抗腎小球基底膜抗體陽性以資鑒別。（3）消化道可出現(xiàn)腸系膜血管缺血和消化道出血的體現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、黑便等。（4）心臟可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（5）耳耳部受累可出現(xiàn)耳鳴、中耳炎、神經(jīng)性聽力下降，眼受累可出現(xiàn)虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色素膜炎等。（6）關(guān)節(jié)常體現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，其中僅10%的患者有關(guān)節(jié)液滲出、滑膜增厚和紅斑。（7）神經(jīng)約20%~25%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，可有多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)血管炎等，體現(xiàn)為局部周邊感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、缺血性腦病等。（8）皮膚約30%左右的患者有腎-皮膚血管炎綜合征，典型的皮膚體現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紅色痛性結(jié)節(jié)、濕疹和蕁麻疹等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）普通實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、血小板增高等及與出血不相稱的貧血，血沉升高、C反映蛋白增高、類風(fēng)濕因子陽性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。（2）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophilcytoplasmicantibody，ANCA），是本病診療、監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，陽性率50%~80%，其滴度普通與血管炎的活動(dòng)度有關(guān)。ANCA針對(duì)的兩個(gè)重要抗原是絲氨酸蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱為pANCA（核周型），70%的MPA該抗體陽性；PR3-ANCA又稱為cANCA（胞漿型），多見于韋格納肉芽腫，但無腎外體現(xiàn)的壞死性新月體腎小球腎炎患者中有20%~30%PR3-ANCA陽性。（3）腎活檢：病理特性為腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成，壞死節(jié)段內(nèi)和周邊偶見大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫學(xué)檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積，極少有免疫復(fù)合物沉積，這含有重要的診療意義。肺組織活檢示肺毛細(xì)血管炎、纖維化，無或極少免疫復(fù)合物沉積?！驹\療要點(diǎn)】本病尚無統(tǒng)一診療原則，下列狀況有助于MPA的診療。中老年，以男性多見；含有上述起病的前驅(qū)癥狀；腎臟損害體現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進(jìn)性腎功效不全等；伴有肺部或肺腎綜合征的臨床體現(xiàn)；伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累體現(xiàn)；P-ANCA陽性；腎、肺活檢有助于診療?！捐b別診療】結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritisnodosa，PAN）本病重要累及中型和/或小型動(dòng)脈，無毛細(xì)血管、小靜脈及微動(dòng)脈累及。是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫，腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動(dòng)脈瘤，無急進(jìn)性腎炎，無肺出血。周邊神經(jīng)疾患多見（50%~80%），約20%~30%有皮膚損害，體現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動(dòng)脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽性（<20%），血管造影見微血管瘤、血管狹窄，中小動(dòng)脈壁活檢有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-StraussSyndrome）本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細(xì)胞血癥，患者常體現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀，可有ANCA陽性，但以pANCA陽性為多。韋格納肉芽腫（Wegener’sgranulomatosis）本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶可累及大動(dòng)脈，臨床體現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生肺腎綜合征，cANCA陽性（活動(dòng)期陽性率達(dá)88%~96%）。肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’ssyndrome）以肺出血和急進(jìn)性腎炎為特性，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。狼瘡性腎炎含有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡體現(xiàn)，加上蛋白尿即可診療，腎活檢見大量多個(gè)免疫復(fù)合物從容，籍以與MPA鑒別?！局委煼桨讣?/p>