慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣

慢性阻塞性肺疾病

急性加重期機械通氣XX醫(yī)院XX慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病理生理等壓點學說及內(nèi)源性PEEP（PEEPi）PEEPi結(jié)局平臺壓（Pplat）＜30cmH2O并發(fā)癥很少出現(xiàn)CritCareMed1996,24:541-546.吸氣末容積（VEI）＞20ml/kg預測出現(xiàn)氣壓上和低血壓的可能性較大Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587.呼氣末持續(xù)呼氣氣流突然被吸氣中斷壓力控制通氣時潮氣量下降容量控制通氣時氣道壓力升高不能用呼吸系統(tǒng)順應性降低解釋的高Pplat不能用其他原因解釋的低血壓胸圍增大（VEI）PEEPi的識別方法如何識別PEEPiAmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMeDICINE.2011,184(7):756.PEEPi的測量InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587呼氣末阻斷法容量控制通氣、無自主呼吸、呼氣末阻斷時間≥3s、外源性PEEP設置為0（設0與否病理生理不同，結(jié)果亦不相同）靜態(tài)的、平均的PEEPiPEEPi的測量Dynamic&StaticPEEPiInternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441PEEPi產(chǎn)生原因如何降低PEEPiPEEPe設置？關(guān)于呼吸觸發(fā)功通氣參數(shù)與常規(guī)治療相比，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）成功率可達80-85%NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段選擇合適的AECOPD患者接受NPPV缺乏統(tǒng)一標準輕度呼吸衰竭（ph≥7.35）：存在爭議中度呼吸衰竭（ph：7.25-7.35）：推薦應用重度呼吸衰竭（ph＜7.25）：“一對一”短時間試用中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32(2):86-98.RespirInvesting.2017Jan;55(1):83-92.GOLDupdate2018慢性性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）ChinMedJ(Engl).2005Dec20;118(24):2034-40.Earlyuseofnon-invasivepositivepressureventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:amulticentrerandomizedcontrolledtrial.ph≥7.35，常規(guī)治療的插管率為11.3%（9/80）。NPPV治療2小時后可見呼吸頻率降低和輔助呼吸肌的參與減少，后期插管率明顯降低至2.8%（2/71）。RespirCare.2005May;50(5):610-6.Noninvasivepostive-pressureventilationinpatientswithmilderchronicobstructivepulmonaydiseaseexacerbations:arandomizedcontrolledtrial.ph＞7.3，氣管插管率與對照組無差異，且＞50%的患者不能耐受NPPV。目前傾向于早起應用，注意個體化評估，如合并呼吸睡眠暫停綜合征，胸廓畸形或毀損肺，呼吸困難常規(guī)治療緩解不明顯推薦應用。輕度呼吸衰竭（ph≥7.35）NPPV臨床應用研究的依據(jù)是最充分的，有效的。即時效應：短時間內(nèi)（通常1-2小時）PaCO2↓、ph值↑，呼吸困難減輕，生命體征穩(wěn)定?？傮w治療效應：長時間（數(shù)天-數(shù)周）應用可使氣管插管率↓，住院時間↓，住院病死率↓。初始治療后ph值仍＜7.30的患者，在普通呼吸病房進行NPPV治療的有效率低于在ICU中進行治療者。中度呼吸衰竭（ph7.25-7.35）雖然部分研究支持其應用，總體而言，NPPV治療的失敗率和死亡率較高。需要對患者的總體狀況進行評估，權(quán)衡NPPV治療的利弊。嚴重意識障礙或有氣管插管指針者：不推薦常規(guī)使用（C級）無有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣：“一對一”替代治療（C級）重點評估分泌物和咳嗽能力，可考慮先盡早有創(chuàng)通氣后序貫NPPV的策略。意識障礙程度（Kelly-Matthay評分＞3分），肺性腦病可以試用。具有良好監(jiān)護條件，插管準備，團隊技術(shù)熟練，經(jīng)驗豐富。短時間試用，必須在患者及其家屬同意和理解的前提下。重度呼吸衰竭（ph＜7.25）

NPPV失敗的預測指標漏氣明顯APACHElI≥29GCS≤11人機不同步耐受性差PH<7.25RR≥35次/分

AECOPD的機械通氣—NPPVNPPV失敗的表現(xiàn):病情明顯惡化，出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥呼吸困難和血氣無明顯改善氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴重不耐受血流動力學不穩(wěn)定意識狀態(tài)惡化VC-重癥、早期可監(jiān)測呼吸力學保證通氣量PC-緩解后減少機械通氣的不均一性改善人機協(xié)調(diào)性及舒適度PadiatrCritCareMed,2004(5):133-138.JApplPhysiol,2010(109):1211-1218.轉(zhuǎn)插管后的機械通氣模式選擇？通氣參數(shù)設置？積極處理引起呼吸衰竭的原發(fā)病,使用呼吸機的誘因得以糾正或緩解積極處理氣道分泌物,痰液變白、量減少、粘稠度降低糾正酸中毒，pH>7.35維持循環(huán)穩(wěn)定，保持液體平衡，糾正心衰和心律失常，心率≤140次/分，動脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應用（如多巴胺或多巴酚丁胺劑量<5ug/kg/min）改善氧和，Pa02/Fi02≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)i02≤0.4-0.5停用鎮(zhèn)靜和肌松劑早期肺康復治療，以促進呼吸肌力恢復維持一定的自主呼吸，呼吸頻率>8次/分但<35次/分維持一定的意識形態(tài)，最好GCS>13分無高熱（參考指標：T<38℃）BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29:1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120:375s-395S.SchweickertWD,etal.Lancet2009;373:1874-1882.撤機前準備T管試驗：將T管與氣管插管或氣管切開導管相連，給予流量至少15L/min，使患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。優(yōu)點：成功預示自主呼吸能力強，撤機和拔管成功率較高。缺點：易導致患者呼吸肌疲勞，可能誤判自主呼吸能力有所恢復可以撤機的患者。自主呼吸能力判斷（自主呼吸試驗SBT）朱蕾,機械通氣.低水平CPAP，壓力5cmH2O，F(xiàn)iO2不變。優(yōu)點：低水平的CPAP能維持COPD患者小氣道的開放，抵抗PEEPi，降低患者吸氣做功。對于心衰患者，可降低后負荷,改善心功能。缺點：拔管后因CPAP撤離可導致做功增加，誘發(fā)心衰的風險。低水平PSV，自主呼吸模式，PS6-8cmH2O，F(xiàn)iO2不變。優(yōu)點：因人工氣道有一定阻力，低水平的PSV恰好可以克服該阻力，補償額外做功。缺點：當壓力選擇不當或患者流速發(fā)生變化時，可能導致補償過度或不足的風險。自主呼吸能力判斷（自主呼吸試驗SBT）SBT方式的選擇PSV能克服人工氣道阻力更接近患者自然狀態(tài)下的呼吸撤機成功率較其他方式高出6%最新撤機指南將其作為首選推薦OuelletteDR,etal,Chest2017;151:166-180Burnset,al.CriticalCare(2017)21;127

SBT時間的選擇30minvs.120min30min并不優(yōu)于120min，但不應該低于30min，過短不能準確判斷患者自主呼吸能力；也不應大于120min，過長反而導致呼吸肌疲勞和撤機失敗。IntensiveCareMed(2002)28;1058-1063.SBT方式及時間的選擇SBT失敗標準RR>35次/分明顯的輔助呼吸肌運動心率>140次/分或者增加量>20%收縮壓增加量>20%或者>180mmHg或者<90mmHgSPO2<90%血氣結(jié)果惡化，PH≤7.35或△PH≥0.1，PaO2<60mmHg，急性CO2升高伴△PaCO2

≥10mmHg患者出現(xiàn)大汗淋漓或煩躁不安等癥狀BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29;1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120;375s-395s.SBT后處理SBT失敗后，當日不宜再做SBT試驗，應給與患者舒適的通氣策略，待明日再行評估。SBT成功后，應考慮撤離呼吸機，并評估氣道保護能力。SBT失敗標準及處理氣囊漏氣試驗調(diào)整呼吸機為容量控制通氣模式，設定一定量的潮氣量（如8ml/kg），同時松開氣囊，觀察并記錄呼出潮氣量，計算漏氣比例?！鱒T%=(VT-VTmeas)/VTVTmeas=放掉氣囊后監(jiān)測的潮氣量氣道保護能力評估DeBastY,DeBackerD,MoraineJJ,etal.Thecuffleaktesttopredictfailureoftrachealextubationforlaryngealedema.IntensiveCareMed2002;28:1267-1272.當漏氣量較低時，拔除前給予激素可減少拔管失敗風險。JaberS,JungB,ChanquesG,etal.Effectsofsteroidsonreintubationandpost-extubationstridorinadults:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.critCare2009;13:R49.咳嗽能力評估:采用流量計測量患者咳嗽時的最大呼氣流速（PEF），測量前清理氣道分泌物，斷開呼吸機，連接人工氣道和流量計傳感器，囑咐患者用最大力量咳嗽，連續(xù)測量三次，取最大值。氣道保護能力評估段均等,RespirCare2014;59(11):1643-1651.白林富、段均等,RespirCare

2017;62:566-571.氣道分泌物多、咳嗽能力差是拔管失敗的高危因素痰液＞2.5ml/h或吸痰頻次＜2h/次SalamA.etal.IntensiveCareMed2004;30:1334-1339.SmailesST,etal.Burns2013;39:236-242.段均等。ClinRespirJ.2018;12:1240-1246.咳嗽分級0級：沒有咳嗽反應1級：可以聽見氣流聲但無咳嗽聲音2級：強力咳嗽,但無法咳出痰液3級：強力咳嗽且能咳出痰液咳嗽峰流速（CPF）正常約455L/min(290-880L/min)輔助撤機輔助撤機COPD人群，肺部感染控制窗（PIC）為切換點以1次或連續(xù)3次SBT失敗為切換點NavaS,etal.AnnInternMed1998;128:721-728.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:86-92.TrevisanCE.CritCare2008;12:R51.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed2011;184:672-679.FerrerM,etal.AmJRespirCritCareMed2003;168:70-76.困難撤機氣切患者段均等,AnesthAnalg2012;115:597-604.輔助撤機ChinMedJ2003;116:39-43.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(8):487-489.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.中華結(jié)核和呼吸雜志,