分娩前評估學(xué)習(xí)課件

目錄產(chǎn)道胎兒胎盤和臍帶評估母體狀況評估母胎合并癥和并發(fā)癥的分娩精神心理評估一、產(chǎn)道：胎兒娩出的通道骨產(chǎn)道：即骨盆（骨盆的形態(tài)、各平面大小、個(gè)盆傾斜度異常，均可導(dǎo)致難產(chǎn)）軟產(chǎn)道：包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。前者導(dǎo)致的難產(chǎn)多見，后者較少見。1.骨產(chǎn)道（骨盆）骨盆的骨骼關(guān)節(jié)和韌帶:骨盆分界骨盆平面及徑線骨盆分類與分娩相關(guān)的概念骨盆由骶骨、尾骨、左右髖骨構(gòu)成骨盆分界以恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)髂恥線及骶岬上緣的連線為界分為假骨盆和真骨盆。骨盆平面及徑線骨盆由上至下分別為骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面中骨盆平面和出口平面中骨盆為骨盆最小平面，是骨盆最狹窄部分。前：恥骨聯(lián)合下緣后：第4、5骶椎之間兩側(cè)為坐骨棘前后徑：橫徑：中骨盆后矢狀徑：出口平面:出口前后徑:11.5cm出口橫徑：9cm出口前矢狀徑：6cm出口后矢狀徑：8.5cm此徑線能彌補(bǔ)稍小的坐骨結(jié)節(jié)間徑（8-9cm）坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm時(shí)測出口后矢狀徑與分娩相關(guān)的概念:骨盆軸：平臥時(shí)曲線末端向上彎曲，分娩的機(jī)轉(zhuǎn)沿此線完成與分娩相關(guān)的概念骨盆傾斜度：非孕時(shí)傾斜度為60度，妊娠晚期≥70度恥聯(lián)后角：正常約156度恥骨弓：正常為90度與分娩相關(guān)的概念骨盆腔深度：入口平面的髂恥隆突至出口平面坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)的垂直距離。女性骨盆深時(shí)對分娩不利，尤其是較正常狹小的男型、猿型骨盆深度增加時(shí)，可影響胎頭向前旋轉(zhuǎn)，或使胎頭下降停止于骨盆下半部。骶坐切跡：男型、扁平型骨盆的寬度短很多，正常女型為三橫指骶骨：越長對分娩越不利米氏菱形區(qū)：米氏菱形的縱徑反應(yīng)骶骨的長度米氏菱形區(qū)：上頂點(diǎn)：腰骶關(guān)節(jié)下頂點(diǎn):骶尾關(guān)節(jié)兩側(cè)為：骶后上棘與骶骨交界處為界正常為對稱的菱形：縱徑10.5cm，橫徑9.4cm米氏菱形區(qū)：縱徑反應(yīng)骶骨長和骨盆后部的深度橫徑放映骶骨的寬度，加1cm約等于中骨盆橫徑?？v徑與骨盆入口形態(tài)密切相關(guān)，高度越短，入口前后徑也越短，入口平面形態(tài)越扁。2.軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道：會陰、陰道、子宮及骨盆底軟產(chǎn)道除先天發(fā)育或后天獲得性疾病可影響胎兒通過外，其性能在分娩過程中發(fā)生障礙時(shí)，也可影響胎兒順利娩出。會陰體若在第二產(chǎn)程中伸展超過6cm則為會陰體過長，可影響胎頭娩出，是會陰切開的指征。3.骨盆的測量骨盆外測量：①米氏菱形區(qū)橫徑（9.4±0.9）cm，縱徑（10.5±.3）cm。②髂棘間徑：23~26cm。③髂嵴間徑：25~28cm。④骶恥外徑：18~20cm。骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑值，相當(dāng)于骨盆入口前后徑。⑤坐骨結(jié)節(jié)間徑：8.5~9.5cm。⑥出口后矢狀徑：8~9cm。⑦恥骨弓角度：正常為90度。⑧恥骨聯(lián)合高度：恥骨聯(lián)合上下緣的高度；估計(jì)骨盆深淺的指標(biāo)，生理數(shù)值為（5.6±0.7）cm。骨盆內(nèi)測量及內(nèi)診：肛查：了解骨盆后下半部情況至關(guān)重要；了解骶尾關(guān)節(jié)是否活動(dòng)。陰道檢查：（1）恥骨聯(lián)合后角：不能具體測量（2）對角徑：間接估計(jì)骨盆入口前后徑（3）中骨盆及出口平面：陰道助產(chǎn)時(shí)檢查出口前后徑（4）坐骨棘間徑測量：（5）坐骨切跡寬度（6）骨盆側(cè)壁觸診影像學(xué)檢查:X片；磁共振

二、胎兒胎頭（顱骨組織、骨縫、囟門、徑線）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎兒體重預(yù)測頭盆關(guān)系評估胎兒宮內(nèi)狀況評估1.胎頭胎頭顱骨：兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。胎頭徑線：雙頂徑:9.3cm;枕額徑：11.3cm；枕下前囟徑：9.5cm:枕頦徑：13.3cm。縱產(chǎn)式（99.75%）頭先露（95.55%～97.55%）枕先露（95.55%～97.55%）枕左前（LOA）枕左橫（LOT）枕左后（LOP）枕右前（ROA）枕右橫（ROT）枕右后（ROP）面先露（0.2%）頦左前（LMA）頦左橫（LMT）頦左后（LMP）頦右前（RMA）頦右橫（RMT）頦右后（RMP）臀先露（2%～4%）骶左前（LSA）骶左橫（LST）骶左后（LSP）骶右前（RSA）骶右橫（RST）骶右后（RSP）橫產(chǎn)式（0.25%）肩先露（0.25%）肩左前（LSCA）肩左橫（LSCT）肩右前（RSCA）肩右橫（RSCT）2.胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位3.胎兒體重的預(yù)測：公式（體重單位：g）符合度（%）宮底高度（cm）×100g54.7宮底高度（cm）×腹圍（cm）＋500g52.2胎頭銜接者，宮底高度（cm）×腹圍（cm）＋200g88.8胎頭浮動(dòng)或臀位者，宮底高度（cm）×腹圍（cm）79.04.頭盆關(guān)系的評估廣義的頭盆不稱有以下四種情況：1.胎兒大小正常，骨盆明顯狹窄；2.胎兒較大，骨盆輕度狹窄；3.巨大胎兒，骨盆大小正常；4.胎頭位置異常，致分娩機(jī)制發(fā)生異常。胎頭與骨盆關(guān)系的評估：1病史：有佝僂病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、嚴(yán)重胸廓或脊柱變形，骨盆骨折等者，應(yīng)仔細(xì)檢查有無骨盆異常及頭盆不稱。2體格檢查：（1）一般檢查（2）腹部檢查（3）骨盆外測量（4）陰道檢查3輔助檢查：（1）X線骨盆測量（2）B超胎兒測量和骨盆測量（3）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（4）磁共振4頭位分娩評分法：頭位分娩評分法骨盆大小評分胎兒體重評分胎頭位置評分產(chǎn)力評分＞正常62500±2504正常53000±2503枕前位3強(qiáng)3臨界狹窄43500±2502枕橫位2中（正常）2輕度狹窄34000±2501枕后位1弱1中度狹窄2高直前位0重度狹窄1面位0骨盆狹窄的標(biāo)準(zhǔn)及評分骨盆大小骶恥外徑對角徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后矢狀徑出口面前后徑評分＞正常＞19.5＞13.5＞9.0＞18.0＞12.06正常18.5~19.512.0~13.58.0~9.015.5~18.011.0~12.05臨界狹窄18.011.57.515.010.54輕度狹窄17.511.07.014.010.03中度狹窄17.010.56.513.09.52重度狹窄16.510.06.012.09.015.胎兒宮內(nèi)狀況評估胎心電子監(jiān)護(hù)胎兒血流多普勒監(jiān)測胎兒生物物理監(jiān)測胎心電子監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：在無宮縮，無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒宮內(nèi)儲備能力?？s宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）：原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。參數(shù)反應(yīng)性可疑型無反應(yīng)型基線110-160次/分110-160次/分＞160次/分，＜30分鐘基線上升胎心過緩＜100次/分胎心過速＞160次/分，＞30分鐘基線不確定變異6-25次/分（中等變異）≤5次/分（無變異及最小變異）≤5次/分≥25次/分，＞10分鐘正弦型減速無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30-60秒變異減速持續(xù)時(shí)間超過60秒晚期減速加速（足月胎兒）20分鐘內(nèi)≥2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘＜2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘＜1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒處理觀察或者進(jìn)一步處理需要進(jìn)一步評估（復(fù)查NST）全面評估胎兒狀況生物物理評分及時(shí)終止妊娠①NST的評估及處理②CST/OCT的評估及處理Ⅰ類

滿足下列條件：

胎心率基線110-160次/分

基線變異為中度變異

沒有晚期減速及變異減速

存在或者缺乏早期減速、加速

提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施Ⅱ類除了第Ⅰ類和第Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均劃分為第Ⅱ類。尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但應(yīng)該綜合考慮臨床請況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況Ⅲ類有兩種情況：1）胎心基線率無變異且存在下面之一：

復(fù)發(fā)性晚期減速

復(fù)發(fā)性變異減速

胎心過緩（胎心基線率＜110次/分）2）正弦波型：提示在觀察時(shí)胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)緊急終止妊娠。胎兒血流多普勒監(jiān)測通過彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流。臍動(dòng)脈血流常用指標(biāo)有收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）,隨著妊娠進(jìn)展這些指標(biāo)數(shù)值逐漸下降。若舒張末期血流消失，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。胎兒生物物理監(jiān)測項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）無應(yīng)激試驗(yàn)（20分鐘）≥2次胎動(dòng)伴胎心加速≥15b/min,持續(xù)≥15秒2次胎動(dòng)，胎心加速＜15b/min，持續(xù)＜15秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)＜