胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2021版)

胃腸外科病人圍手術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)（2021版）胃腸外科病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，尤以老年、腫瘤、重癥及病理性肥胖病人更為顯著。胃腸外科病人營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足、肌少癥、惡病質(zhì)、肥胖、肌肉脂肪浸潤(rùn)等形式，主要原因是原發(fā)疾病狀況及治療引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、胃腸功能不全、機(jī)體代謝變化和自身組織消耗。將營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)估-干預(yù)貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院后的疾病治療和康復(fù)過(guò)程，實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理來(lái)實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療療效最大化已成為當(dāng)前外科營(yíng)養(yǎng)治療的新理念。引言營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，目前常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定-簡(jiǎn)表（MNASF）。推薦意見：病人就診后應(yīng)盡早完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)不良診斷，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)果確定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。首選NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理想的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。推薦意見1：營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)主要包括體重變化、BMI、FFMI，PG-SGA是臨床常用的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：GLIM標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際上最新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法，推薦用于胃腸外科病人。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良診斷一、營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證對(duì)滿足以下1條的胃腸外科病人應(yīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療：（1）既往6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%。（2）BMI<18.5。（3）NRS-2002評(píng)分≥5分，或SGA評(píng)級(jí)C級(jí)以上。(4)無(wú)肝、腎功能異常情況下血漿白蛋白<30g/L。推薦意見1：對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的病人，建議進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：對(duì)于預(yù)計(jì)圍手術(shù)期不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間>5d，或無(wú)法攝入能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量50%的時(shí)間>7d，以及圍手術(shù)期需明顯提升營(yíng)養(yǎng)狀況或存在嚴(yán)重代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦營(yíng)養(yǎng)治療。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）營(yíng)養(yǎng)治療通則二、能量和營(yíng)養(yǎng)底物需求推薦意見1：圍手術(shù)期病人能量目標(biāo)量首選采用間接測(cè)熱法進(jìn)行實(shí)際測(cè)定，無(wú)法測(cè)定時(shí)可按照25～30kcal/(kg·d)提供能量；蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.2～1.5g/（kg·d）。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：長(zhǎng)期禁食或接受PN病人應(yīng)補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素，避免機(jī)體缺乏維生素及微量元素。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見3：對(duì)于胃大部切除或全胃切除病人，應(yīng)注意補(bǔ)充維生素B12、葉酸、鐵、鈣和維生素D。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）營(yíng)養(yǎng)治療通則三、營(yíng)養(yǎng)治療方式和途徑推薦意見1：營(yíng)養(yǎng)治療推薦首選營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS；若營(yíng)養(yǎng)咨詢和ONS無(wú)法滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求可應(yīng)用EN；若EN不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN或選擇PN。若病人需要營(yíng)養(yǎng)治療但存在EN禁忌，推薦盡早開展PN。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：圍手術(shù)期EN應(yīng)先選擇經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時(shí)間>4周，建議通過(guò)胃或空腸造口置管。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）營(yíng)養(yǎng)治療通則推薦意見1：大多數(shù)病人手術(shù)前無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水，無(wú)胃排空障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非糖尿病病人麻醉前2h可攝入適量含碳水化合物的清流質(zhì)飲料。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良病人，建議術(shù)前給予7～14d預(yù)康復(fù)治療（包括體能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)治療和心理干預(yù)）。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）術(shù)前代謝及營(yíng)養(yǎng)治療推薦意見1：胃手術(shù)病人術(shù)后早期（24～48h）可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或ONS；結(jié)直腸手術(shù)病人在手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食流質(zhì)或ONS。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：對(duì)于術(shù)前已經(jīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，或存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需長(zhǎng)時(shí)間禁食或營(yíng)養(yǎng)攝入不足的病人，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見3：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療首選ONS；預(yù)期無(wú)法進(jìn)食或經(jīng)口攝入量<50%營(yíng)養(yǎng)需要量的病人，術(shù)后應(yīng)早期（<24h）開始EN。如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)<50%目標(biāo)量，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN，對(duì)于無(wú)法或不能耐受EN病人，應(yīng)及早給予PN。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）術(shù)后處理及營(yíng)養(yǎng)治療推薦意見1：圍手術(shù)期液體管理應(yīng)遵循目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念，根據(jù)不同治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制訂并實(shí)施液體治療方案。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見2：術(shù)前盡可能維持病人正常容量狀態(tài)并且糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用GDFT，使血管內(nèi)容量和心輸出量達(dá)到最佳。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見3：術(shù)后鼓勵(lì)病人盡量通過(guò)飲水滿足自身液體需求，能夠口服足夠液體時(shí)應(yīng)及時(shí)停用靜脈補(bǔ)液以避免水鈉潴留，同時(shí)應(yīng)防止液體復(fù)蘇不充分而影響預(yù)后。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見4：血糖管理應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，根據(jù)手術(shù)類型和病人具體情況制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)及治療方案。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）圍手術(shù)期液體及血糖管理推薦意見1：補(bǔ)充ω-3PUFAs對(duì)大多數(shù)需要PN的胃腸外科病人有益。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見2：對(duì)于需要長(zhǎng)期給予TPN的病人，可通過(guò)添加谷氨酰胺獲益。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見3：免疫增強(qiáng)型EN制劑對(duì)消化道腫瘤手術(shù)病人有益。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）特殊營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇和補(bǔ)充一、減重手術(shù)病人推薦意見1：減重手術(shù)前建議實(shí)施減重飲食計(jì)劃，持續(xù)時(shí)間≥2周。（證據(jù)級(jí)別：低，推薦強(qiáng)度：一般）推薦意見2：減重手術(shù)病人圍手術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括身體成分分析和進(jìn)食行為評(píng)估等。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見3：肥胖病人維生素B1、B12及微量元素缺乏風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，并通過(guò)口服或靜脈加以補(bǔ)充。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦意見4：需要營(yíng)養(yǎng)治療的減重手術(shù)病人能量需要量首選間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定，無(wú)法測(cè)定時(shí)可按照10~20kcal/（kg·d）供給，蛋白質(zhì)攝入量至少為60g/d，最多為1.5g/（kg·d）理想體重。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）特殊類型胃腸手術(shù)及常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理一、減重手術(shù)病人推薦意見5：減重手術(shù)后應(yīng)盡早經(jīng)口進(jìn)食，從液體到軟食再到固體，選擇富含蛋白質(zhì)食物。能量攝入量建議術(shù)后第1周為500～800kcal/d，術(shù)后3~12個(gè)月逐漸增加至800～1000kcal/d；蛋白質(zhì)攝入量建議術(shù)后至少為60g/d，最多為1.5g/（kg·d）理想體重。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）二、術(shù)后胃腸道動(dòng)力障礙推薦意見：術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙病人營(yíng)養(yǎng)治療方式和途徑應(yīng)根據(jù)具體情況而定，通常先行PN并盡早建立EN通路，根據(jù)情況從小劑量開始逐漸啟動(dòng)EN。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）特殊類型胃腸手術(shù)及常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理三、吻合口漏、腸瘺和腹腔感染推薦意見：對(duì)于胃腸吻合口漏、腸瘺和腹腔感染病人，應(yīng)充分評(píng)估胃腸道功能，根據(jù)病人具體情況和治療階段，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)治療方式和途徑。（證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）四、消化道出血推薦意見：消化道出血病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)以PN為主，若出血癥狀得以改善，在安全的前提下可謹(jǐn)慎嘗試向EN過(guò)渡。（證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：一般）特殊類型胃腸手術(shù)及常見并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理推薦意見1：加強(qiáng)胃腸手術(shù)病人出院后的營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)進(jìn)行合適的營(yíng)養(yǎng)治療，并定期隨訪和監(jiān)測(cè)。（證據(jù)