糖尿病診斷和治療

糖尿病的診斷和治療浙江省中醫(yī)院ICU林雨桐

中國(guó)已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國(guó)家

全國(guó)糖尿病及代謝綜合癥流行病學(xué)調(diào)查

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺(tái)灣不同年齡性別的DM患病率11.7111.2513.3412.8310.6510.290246810121416原始標(biāo)化患病率(%)全體n=44732男性n=17607女性n=27125不同年齡性別的DM患病率不同年齡性別的IGR〔糖調(diào)節(jié)受損〕患病率自1990以來(lái)，東亞地區(qū)華人的DM患病率Country/regionYearPrevalence(%)Age(years)ChinaChina*Zhejiang,ChinaBeijing,ChinaHongKongHongKongTaiwanTaiwanSingapore1993199419931992199019951994199519921.62.53.23.637.78.99.011.08.130-6425-6430-6430-64Age-standardisedAge-standardised>40Age-standardisedAge-standardised*19provinces;n=213,515

CSCockram,HKMJvol6No432000不同年齡的DM和IGR患病率DM診斷率10*IndividualsachievinggoalsforHbA1c,bloodpressureandtotalcholesterolOngKL,etal.AnnEpidemiol2021;18:222–229.血糖、血壓、血脂控制情況

USA1999-20047.5%48.8%35.7%35.8%13.1%50.2%42.8%49.5%0102030405060Individualsachievinggoals(age-adjusted,%)NHANES(1999–2000)N=415NHANES(2001–2002)N=412HbA1c<7.0%BP<130/80mmHgTotalcholesterol<200mg/dLGoodcontrol*NHANES(2003–2004)N=49113.2%57.1%48.3%50.4%11APregion030100%ofpatients62.7HbA1c

7%HbA1c<7%37.3IDMPSCSWave2AsiaFocus:2006

多數(shù)T2DM未達(dá)標(biāo)IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–Dataonfile12IDMPSCSWave2AsiaFocus:2006

T2DM中胰島素使用率偏低

患者比例%單用口服藥口服藥+胰島素胰島素治療

飲食&生活方式干預(yù)亞太地區(qū)2.969.220.67.40100IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–Dataonfile1.PANChang-yu,et.al.,ChinJEndocrinolMetab,2004

;20:420-4242.Chenxingbaoetal.ChinJDiabetes2003;11:238–41.3.Wangke’anetal.ChinJEpidemiol,1998;19(5):282-285城市患病率高,特別是大城市高齡人群患病率高糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)中國(guó)糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變一、周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)：呈對(duì)稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端開(kāi)展，進(jìn)展緩慢。早期：肢端感覺(jué)異?！猜槟?、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節(jié)加重〕可伴痛覺(jué)過(guò)敏，腱反射亢進(jìn)后期：肢痛，觸覺(jué)和溫度覺(jué)降低，震動(dòng)覺(jué)減弱，反射減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變二、自主神經(jīng)病變可累及多個(gè)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：瞳孔改變〔不規(guī)那么縮小，光反射消失〕排汗異?！捕嗪?，少汗〕胃腸道〔胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘〕心血管〔體位性低血壓，心動(dòng)過(guò)速〕泌尿生殖系統(tǒng)〔尿潴留，尿失禁，陽(yáng)痿，逆向射精〕三、顱神經(jīng)病變

少見(jiàn)，可引起動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。臨床表

慢性并發(fā)癥

——眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起：◆白內(nèi)障◆青光眼◆屈光改變〔近視或遠(yuǎn)視〕◆虹膜睫狀體病變臨床表

慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變臨床表皮膚

——毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮下出血和瘀斑骨關(guān)節(jié)——骨質(zhì)疏松

營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎〔Charcot關(guān)節(jié)〕

慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變糖尿病足足部血液供給缺乏及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎

臨床表實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖測(cè)定尿糖定性測(cè)定可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖＞10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性。假陽(yáng)性：腎糖閾降低〔妊娠，藥物、腎性糖尿〕假陰性：腎糖閾升高〔糖尿病腎病〕四段尿糖測(cè)定1.7am～11am2.11am～4pm3.4pm～9pm4.9pm～7am24小時(shí)尿糖測(cè)定定量測(cè)定

血糖測(cè)定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法標(biāo)本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高10～15%左右。正?？崭寡牵?.9～6.1mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查

葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g

禁食10小時(shí)以上葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服糖后2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平

實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)〔IVGTT〕適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者

方法：

按0.5g/Kg劑量靜脈注射50%葡萄糖液，2～3分鐘內(nèi)注完，注糖時(shí)及注糖后每5分鐘取靜脈血測(cè)血糖，共60次。

糖化血漿蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白〔HbA1〕由葡萄糖與血紅蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1C為主糖化血漿白蛋白〔果糖胺〕由葡萄糖與血漿白蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成果糖胺〔FA〕與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實(shí)驗(yàn)室檢查

血漿胰島素和C肽測(cè)定血漿胰島素測(cè)定血漿C肽測(cè)定測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平●間接反映胰島B細(xì)胞功能〔B細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大局部被肝臟滅活〕●受外源性胰島素的影響可準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞的功能

不受外源性胰島素的影響實(shí)驗(yàn)室檢查

其他檢查血脂：甘油三酯↑，總膽固醇↑，高密度脂蛋白膽固醇↓腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮↑，尿酮陽(yáng)性，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO，1999FBG餐后2小時(shí)BG

糖尿病≥7.0≥11.1糖耐量減低〔IGT〕＜7.07.8～11.1空腹血糖過(guò)高〔IFG〕6.1～6.9＜7.8血糖單位為：mmol/L以下血糖狀態(tài)應(yīng)做OGTT大多數(shù)篩查性方案均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，假設(shè)使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。假設(shè)這局部人群不行OGTT檢查，那么可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。鑒別診斷

尿糖假陽(yáng)性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢，胃空腸吻合術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激果糖，乳糖，半乳糖大劑量VitC，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷1型糖尿病的特點(diǎn)

1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度低起病迅速明顯體重減輕酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)免疫標(biāo)記物（谷氨酸脫羧酶抗體anti-GAD，胰島細(xì)胞抗體ICA，胰島抗原抗體IA-2）兒童和青少年2型糖尿病盡管1型糖尿病兒童多見(jiàn)，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島素治療

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病—癥狀明顯緩慢起病—常無(wú)癥狀臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性—高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性抗-GAD陽(yáng)性ICA512陽(yáng)性ICA陰性抗-GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病常有常無(wú)目標(biāo)與原那么治療目標(biāo)治療原那么◆糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除病癥；◆防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與開(kāi)展；◆維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；◆保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育；◆延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治治目標(biāo)與原那么糖代謝控制目標(biāo)理想尚可差FBS〔mmol/L〕4.4～6.1≤7.0＞10.02oBS〔mmol/L〕4.4～7.810.0＞10.0HbA1C〔%〕≤6.26.2～8.0＞8.0一般治療一般治療糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的根本知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣——戒煙，戒酒，不吃零食，注意個(gè)人衛(wèi)生預(yù)防各種感染●●●●●治治一般治療定期監(jiān)測(cè)平時(shí)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)尿糖情況每月至少進(jìn)行1次FBS和2oBS測(cè)定，測(cè)量血壓每2～3月測(cè)定1次HbA1C每年進(jìn)行1～2次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查●●●●飲食治療重要的根底治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃敲矗焊鶕?jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量理想體重〔kg〕=身高〔cm〕—105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的±5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予：休息輕體力中度體力重體力熱卡〔千卡〕25～3030～3535～40＞45兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者那么應(yīng)酌減。治飲食治療食物成分構(gòu)成

碳水化合物50～60%，蛋白質(zhì)15～20%，脂肪25～30%每日熱量分配

根據(jù)患者的飲食習(xí)慣三餐——1/3、1/3、1/31/5、2/5、2/5四餐——1/7、2/7、2/7、2/7

其中，蛋白質(zhì)可按0.8～1.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.5～2.0g/Kg，糖尿病腎病為0.8g/Kg，血尿素氮升高者為0.6g/Kg。治治飲食治療食物種類選擇提倡多食用富含纖維的食品〔綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果〕；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品〔糖果、糕點(diǎn)、冷飲、含糖飲料〕；少吃脂肪含量高的食品〔油炸類食品、瓜子、花生、核桃〕；血糖控制較好時(shí)，可于餐后2小時(shí)適中選食含糖量低的水果；低鹽飲食，多飲開(kāi)水?！瘛瘛瘛瘛襁\(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)鍛煉的意義本卷須知有利于減肥；增加胰島素敏感性；改善脂代謝?！瘛瘛瘛粢赃\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的有氧運(yùn)動(dòng)為宜◆

根據(jù)患者的愛(ài)好和條件進(jìn)行自由選擇循序漸進(jìn)，持之以恒；餐后運(yùn)動(dòng)較好；預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)；有嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?！觥觥觥鲋慰诜堤撬幹委熁请孱愖饔脵C(jī)理●

刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素藥物種類第一代：甲苯磺丁脲〔D860〕，氯磺丙脲第二代：格列苯脲〔優(yōu)降糖〕，格列奇特〔達(dá)美康〕，格列吡嗪〔美吡達(dá)〕，格列喹酮〔糖適平〕第三代：格列美脲〔亞莫利〕副作用低血糖，胃腸道反響，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細(xì)胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治口服降糖藥治療非磺脲類促泌劑作用機(jī)理●

刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素藥物種類瑞格列奈，那格列奈副作用低血糖治口服降糖藥治療雙胍類作用機(jī)理●促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無(wú)氧酵解●

改善胰島素敏感性●

延緩胃腸到對(duì)葡萄糖的吸收藥物種類苯乙雙胍，二甲雙胍副作用該類藥物對(duì)正常人無(wú)降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果?！裎改c道反響〔異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉〕較常見(jiàn)●偶有過(guò)敏反響〔皮膚紅斑、蕁麻疹〕●有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒治口服降糖藥治療葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理藥物種類副作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。該類藥物可與磺脲類、雙呱類及胰島素合用。阿卡波糖，曲格列波糖●

腹脹及肛門排氣增多●偶有腹瀉，腹痛治口服降糖藥治療胰島素增敏劑——噻唑烷二酮作用機(jī)理藥物種類副作用增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性羅格列酮，匹格列酮，〔曲格列酮〕水腫，稀釋性貧血治胰島素治療適應(yīng)癥●●●●1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌堵塞、腦血血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病●●●●治胰島素治療胰島素種類與制劑動(dòng)物胰島素，人胰島素〔基因重組〕作用時(shí)間〔h〕劑型給藥途徑開(kāi)始最強(qiáng)持續(xù)給藥時(shí)間速效靜脈立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次長(zhǎng)效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次注射部位貯存腹壁，上臂，大腿，臀部——4～8oC，防止冷凍與劇烈搖動(dòng)治胰島素的分類治種類品名商品名成分皮下注射作用持續(xù)時(shí)間短效正規(guī)胰島素中性胰島素，豬胰島素5～7h(iv:0.5~1h)人正規(guī)胰島素常規(guī)優(yōu)泌林，諾和靈R4~8h門冬胰島素諾和銳特充3~5h中效50－50混合胰島素諾和靈50R，優(yōu)泌林50/50人低精蛋白鋅胰島素50％，人正規(guī)胰島素50％24h70－30混合胰島素諾和靈30R，優(yōu)泌林50/30人低精蛋白鋅胰島素70％，人正規(guī)胰島素30％24h中性低精蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素18~28h人低精蛋白鋅胰島素中效胰島素，諾和靈N，中效優(yōu)泌林18~24h長(zhǎng)效甘精胰島素來(lái)得時(shí)24h精蛋白鋅胰島素長(zhǎng)效胰島素24~36h胰島素治療●根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量●不同時(shí)間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午●每日注射2次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3●不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用使用原那么治治胰島素治療

動(dòng)物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后1個(gè)月左右。

處理：

●增加胰島素劑量

●加用糖皮質(zhì)激素

●加用口服降糖藥胰島素抵抗胰島素治療副作用●低血糖——與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān)低血糖反響：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無(wú)力、四肢發(fā)冷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至昏迷，甚至可發(fā)生死亡。病癥的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注50%GS40～100ml，必要時(shí)可重復(fù)。治●過(guò)敏反響：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道病癥●少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊治胰島素治療副作用胰島素治療用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下3種可能的原因：●夜間胰島素劑量缺乏——夜間血糖長(zhǎng)時(shí)間升高處理：增加晚餐前的胰島素劑量●“黎明現(xiàn)象〞——晚間血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多處理：睡前加用中效胰島素●Somogyi現(xiàn)象——先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反響性高血糖原因：夜間胰島素劑量過(guò)大處理：減少晚餐前的胰島素劑量治超重、肥胖患者(BMI>24kg/m2)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類和格列奈類〔兩者之一〕、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重患者(BMI＜=24kg/m2)飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類和格列奈類〔兩者之一〕、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素一經(jīng)診斷2型糖尿病血糖管理方案3個(gè)月后假設(shè)A1C>6.5%3個(gè)月后假設(shè)A1C>6.5%酮癥酸中毒〔DKA)常見(jiàn)誘因●感染●胰島素治療不規(guī)那么●飲食不當(dāng)●創(chuàng)傷●手術(shù)●妊娠與分娩●可有無(wú)誘因者。◆1型：具有發(fā)生DKA的傾向◆2型：較少發(fā)生急性并發(fā)癥病理生理酮癥酸中毒●酸中毒——脂肪分解↑→酮體生成↑〔酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮〕●嚴(yán)重失水——血糖↑、代謝產(chǎn)物排出↑、胃腸道病癥●電解質(zhì)平衡紊亂——酸中毒→K+外溢，腎小管排K+↑●攜氧系統(tǒng)失常——酸中毒→氧離曲線右移→釋氧↑2,3-DPG↓→氧離曲線左移→釋氧↓●周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙——失水、酸中毒→休克●中樞神經(jīng)功能障礙——失水、休克、缺氧→大腦功能障礙急性并發(fā)癥酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)●多尿、口渴、多飲、乏力等病癥加重；●逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味；●失水嚴(yán)重時(shí)，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，心率加快，血壓下降；●晚期各種反射遲鈍或消失，甚至昏迷。急性并發(fā)癥酮癥酸中毒●尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性，可有蛋白尿及管型尿●血糖多為16.7～33.3mmol/L，血酮升高●CO2CP↓，血pH＜7.35，BE負(fù)值↑●血K、Na、Cl↓，BUN、Cr↑，WBC↑實(shí)驗(yàn)室檢查急性并發(fā)癥診斷酮癥酸中毒對(duì)昏迷、食水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量不減少者，均應(yīng)考慮酮癥酸中毒的可能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖、尿酮〔+〕血糖、血酮↑血pH、CO2CP↓急性并發(fā)癥酮癥酸中毒●

輸液——最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì)

先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS?！?/p>

胰島素治療——小劑量

首次10～20Uiv，繼而以0.1U/kg/h維持?！?/p>

糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)——積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿

補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L●處理誘因和防治并發(fā)癥

積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。●

加強(qiáng)護(hù)理治療原那么急性并發(fā)癥高滲性非酮癥昏迷急性并發(fā)癥常見(jiàn)誘因：◆感染、胃腸炎、胰腺炎◆應(yīng)激◆嚴(yán)重腎病、透析治療◆靜脈高營(yíng)養(yǎng)◆攝水過(guò)少◆藥物〔糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑等〕發(fā)病機(jī)制：●

未明●無(wú)酮癥的原因：胰島素、高血糖、高滲→酮體生成↓非酮癥高滲性昏迷急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：◆以神經(jīng)精神病癥為主：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲肢體震顫癲癇樣抽搐〔多為局限性發(fā)作〕昏迷◆可有多尿、多飲，食欲減退◆主要見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡：50～70歲◆2/3發(fā)病前無(wú)糖尿病史非酮癥高滲性昏迷急性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查：●尿糖強(qiáng)陽(yáng)性●

血糖多為33.3～66.6mmol/L●

血酮正?；蜉p度升高●

血Na＞155mmol/L●

血清滲透壓＞350mOsm/L●血BUN、Cr↑血清滲透壓＝2〔血Na++K+〕mEq/L+血葡萄糖mmol/L+血BUNmg/L/2.8糖尿病的特殊情況妊娠糖尿病〔GDM〕和糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠：血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制。常需要使用胰島素控制血糖。妊娠糖尿?。貉遣▌?dòng)相對(duì)較輕，血糖容易控制。常可通過(guò)嚴(yán)格的飲食方案和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅局部患者需要使用胰島素控制血糖所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖：a〕一步法：75克OGTTb〕兩步法：

50克OGTT1小時(shí)后血糖高于7.2mmol/L75克OGTT妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）空腹5.395負(fù)荷后1小時(shí)10.0180負(fù)荷后2小時(shí)8.61552個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷方案妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。已妊娠婦女在妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)受孕前應(yīng)進(jìn)行如下準(zhǔn)備：〔1〕開(kāi)始口服葉酸〔2〕停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖〔3〕嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)?？崭寡强刂圃凇?0-100mg/dL〕，餐后血糖在〔90-140mg/dL〕范圍，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.0%以下〔4〕嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕和血管緊張素II受體阻斷劑〔ARB〕改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑〔5〕停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物妊娠期間糖尿病的管理每日測(cè)定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目標(biāo)：空腹或餐前血糖＜5.6mmol/L〔100mg/dL〕，餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L〔120mg/dL〕；HbA1c≤6.0%。分娩后糖尿病的管理〔1〕適時(shí)減少胰島素的用量，防止低血糖?！?〕妊娠糖尿?。嚎稍诜置浜笸Ｓ靡葝u素〔1型糖尿病除外〕，多數(shù)患者不需要口服降糖藥。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75克OGTT，重新評(píng)估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪。糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題高血壓：應(yīng)防止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素II受體阻斷劑〔ARB〕、β受體阻滯劑和利尿劑。糖尿病腎?。喝焉锟杉又匾延械哪I臟損害。在輕度的腎病患者，妊娠可造成暫時(shí)性腎功能減退；已出現(xiàn)腎功能不全的患者，妊娠可對(duì)局部患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影響。兒童和青少年糖尿病

1型糖尿病治療方案及原那么⑴胰島素治療兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。⑵飲食治療①方案飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的需要。②均衡膳食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供給。應(yīng)防止高糖高脂食物，多項(xiàng)選擇擇高纖維素食物，