兒科學(xué)：小兒肺炎

肺炎

Pneumonia概述

是由不同病原體或其他因素（吸入或過敏反應(yīng)等）所致的肺部炎癥。

臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細濕啰音為主要表現(xiàn)。

肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因。分類

病理分類：

大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎。（毛細支氣管肺炎）

分類

病因分類：感染性和非感染性

病毒性肺炎：RSV、ADV；細菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌等；支原體肺炎：肺炎支原體；衣原體肺炎：沙眼、肺炎衣原體；原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲；真菌性肺炎：白色念珠菌；非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎和過敏性肺炎等。

分類

病程分類急性肺炎：病程<1個月；遷延性肺炎：病程在1～3個月；慢性肺炎：病程>3個月。

分類病情分類①輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅有輕微受累，無全身中毒癥狀。②重癥：病情重，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等。分類

臨床表現(xiàn)典型與否分類

典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎、SARS等。分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類1.社區(qū)獲得性肺炎：無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。2.院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生肺炎。新生兒患肺炎稱為新生兒肺炎支氣管肺炎

Bronchopneumonia

概述支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，小兒時期最常見，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。四季均可發(fā)病，北方多于冬春寒冷季節(jié)，氣候驟變時。居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁；營養(yǎng)不良、佝僂病、先心?。坏统錾w重兒、免疫缺陷。

病因

病原體多為細菌和病毒。病毒以RSV、ADV、流感和副流感病毒為多見。細菌以肺炎鏈球菌多見。近年肺炎支原體、流感嗜血桿菌、衣原體亦較常見。感染途徑：呼吸道，血行感染

病理病理變化：肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物；炎癥病灶點片狀或融合成片。小支氣管、毛細支氣管炎癥肺氣腫，肺不張病理改變：細菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主；病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。

病理生理支氣管、肺泡炎癥通氣和換氣障礙缺氧和二氧化碳潴留病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱咳嗽病理生理

（一）

呼吸功能不全

主要表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。肺炎→肺泡壁增厚→彌散阻力增加，

↘支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留→管腔狹窄。

通氣和換氣功能↓↓→PaO2↓PaCO2↑

病理生理SaO2＜85%，還原血紅蛋白＞50g/L紫紺。

肺炎早期，缺氧，PaO2↓呼吸↑、心率↑；

病情進展，通氣、換氣嚴(yán)重障礙缺氧，二氧化碳潴留PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭。輔助呼吸肌增加呼吸深度鼻扇、三凹征。病理生理

（二）循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素侵襲心肌→中毒性心肌炎

→心衰缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高壓右心負荷↑→心衰重癥患兒出現(xiàn)循環(huán)障礙、休克、DIC。

病理生理（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.PaCO2↑→腦脊液PH值↓→腦脊液H+↑↙2.病原體毒素→腦細胞、血管透性↑→顱高壓

3.PaO2↓→無氧代謝↑→乳酸↑ATP↓

→Na—K泵功能↓→腦細胞內(nèi)鈉水潴留→腦水腫

病理生理（四）消化系統(tǒng)低氧、毒素→胃腸黏膜損傷→黏膜糜爛、出血→應(yīng)激性潰瘍。胃腸功能紊亂→厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉→中毒性腸麻痹。

病理生理

（五）內(nèi)環(huán)境紊亂PaO2↓→無氧代謝↑→產(chǎn)酸↑↘

+高熱、進食↓吐瀉→代酸氣道阻塞→PaCO2↑→呼酸6個月以上，代償功能強呼堿

6個月以下，代償功能差呼吸衰竭病理生理（五）內(nèi)環(huán)境紊亂PaO2↓PaCO2↑→腎小動脈痙攣→水鈉

↘ADH分泌↑潴留細胞膜通透性↑＋Na泵功能↓

Na進入細胞內(nèi)稀釋性低鈉血癥吐、瀉、攝入↓→Na攝入↓，排出↑→脫水、缺鈉性低鈉血癥

臨床表現(xiàn)

主要癥狀

1.發(fā)熱；熱型不定，

2.咳嗽；較頻繁，

3.氣促、呼吸困難，

4.全身癥狀：精神不振。

臨床表現(xiàn)體征1.呼吸增快：40～80次/分，2.發(fā)紺：口周，指趾端3.肺部羅音：固定中、細濕羅音。重癥肺炎臨床表現(xiàn)一、循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭和心肌炎嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①心率突然超過180次／分；

②呼吸突然加快，超過60次／分；

③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環(huán)再充盈時間延長；

④肝臟迅速增大；

⑤心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；重癥肺炎臨床表現(xiàn)

嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫。

若出現(xiàn)前5項者即可診斷為心力衰竭。

并發(fā)心肌炎者：面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和T波低平、雙向和倒置。

重癥肺炎臨床表現(xiàn)二、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1.煩躁、嗜睡、凝視；2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起；3.昏睡、昏迷、驚厥；4.瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失；5.呼吸節(jié)律不整；6.腦膜刺激征：

重癥肺炎臨床表現(xiàn)

三、消化系統(tǒng)

食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐咖啡樣物或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。四、DIC表現(xiàn)血壓下降，四肢涼，脈速弱，出血。

重癥肺炎臨床表現(xiàn)五、抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH)1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓≤275mmol/L；2.尿鈉≥20mmol/L；3.無血容量不足，皮膚彈性正常；4.尿滲透克分子濃度＞血；5.腎功能正常；6.腎上腺皮質(zhì)功能正常；7.ADH升高

并發(fā)癥

膿胸（empyema):高熱不退,呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱,縱隔移位;

膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸;呼吸困難加劇,劇咳,煩燥,發(fā)紺,呼吸音減弱或消失；肺大泡(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰;X線見薄壁空洞。常見于金葡菌和革蘭陰性桿菌肺炎。

輔助檢查（一）外周血檢查

1.WBC：細菌感染W(wǎng)BC總及分數(shù)增高；病毒感染W(wǎng)BC正?；蚪档?。

2.CRP：細菌感染CRP增高，非細菌感染CRP增高不明顯。輔助檢查（二）病原學(xué)檢查1.細菌學(xué)檢查：⑴細菌培養(yǎng)和涂片：藥敏實驗⑵其他檢查：對流免疫電泳，試管凝集試驗，鱟珠溶解物試驗2.病毒學(xué)檢查：⑴病毒分離和血清學(xué)試驗：⑵快速診斷：病原特異性抗原或抗體檢測，基因探針或

PCR檢測DNA。

輔助檢查3.其他病原學(xué)檢查：⑴肺炎支原體（MP）：補體結(jié)合抗體檢測⑵衣原體：細胞培養(yǎng)，特異性抗體檢測。X線檢查

早期雙肺紋理增強，透過度減低；以后出現(xiàn)小點片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片診斷

臨床表現(xiàn)即可診斷鑒別診斷

1.急性支氣管炎

2.支氣管異物

3.支氣管哮喘

4.肺結(jié)核

治療采取合理的綜合治療措施。原則:控制炎癥改善通氣功能對癥治療防止和治療并發(fā)癥(一)一般治療

保持空氣流通，室溫維持在18～20℃左右，濕度以60％為宜。保持呼吸道通暢，注意隔離。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進食。經(jīng)常變換體位。適當(dāng)補液、糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒。

（二）抗生素治療

1.適應(yīng)癥：細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。

2.用藥原則（1）敏感藥物；（2）早期治療；（3）聯(lián)合用藥；（4）肺組織濃度；（5）足量、足療程，重癥靜脈給藥。（二）抗生素治療

3.療程（1）體溫正常后5-7天，臨床癥狀、體征基本消失后3天；（2）支原體、衣原體感染至少2-3周；（3）金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用2-3周，總療程≥6周。

(三)抗病毒藥物治療

病毒唑（利巴韋林）、干擾素等；清開靈、雙黃連等。(四)對癥治療

1.氣道管理：保持呼吸道通暢、祛痰止咳：（1）及時清理呼吸道分泌物，濕化氣道，霧化吸入；（2）有痰者，不可濫用鎮(zhèn)咳劑。為避免痰液阻塞支氣管，選用祛痰劑。痰液粘稠可用超聲霧化吸入。（3）干咳影響睡眠和飲食，可用鎮(zhèn)咳劑。(四)對癥治療

2.氧氣療法鼻導(dǎo)管；口罩、鼻塞；頭罩或氧帳給氧；人工機械通氣；

(四)對癥治療

3.鎮(zhèn)靜：煩躁不安小兒可用鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪、異丙嗪各按每次0.5-1mg/kg肌注，

10%水合氯醛0.5ml/kg.次，二者可交替使用。

注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)及時吸痰防止氣道阻塞。

(四)對癥治療

4.降溫：物理：多飲溫水、冰袋等；藥物：布洛芬混懸液等。

5.利尿：浮腫、尿少者速尿0.5-1mg/kg.次，防治水腫，減輕心臟前負荷。(四)對癥治療

6.腹脹的治療低鉀血癥者，補充鉀鹽；中毒性腸麻痹，禁食和胃腸減壓；

酚妥拉明：0.3～0.5mg/kg.次＋5％GS20ml(五)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用減少炎癥滲出解除支氣管痙攣改善血管通透性和微循環(huán)降低顱內(nèi)壓(五)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭全身中毒癥狀明顯感染中毒性休克腦水腫地塞米松：0.1～0.3mg/kg.d，靜滴，3～5天；甲基潑尼松龍：1～3mg/kg.d，靜滴，1～3天。(六)并發(fā)癥合并癥治療1.抗心衰治療：原則：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、擴血管。1.抗心衰治療

洋地黃制劑（1）西地蘭：飽和量2歲以下0.03～0.04mg／kg，

2歲以上為0.02～0.03mg／kg，分次給予。首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射。

1.抗心衰治療

洋地黃制劑（2）地高辛：飽和量0.04-0.06mg/kg，首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射。注意：使用以上藥物時不宜同時靜脈應(yīng)用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，兩藥至少應(yīng)相隔4～6小時方可使用。

1.抗心衰治療利尿：速尿1mg/kg.次，靜注；鎮(zhèn)靜：水合氯醛，安定；血管活性藥：酚妥拉明0.5～1mg/kg.次(六)并發(fā)癥合并癥治療2.中毒性腦病治療：⑴脫水療法：甘露醇0.25～1.0g/kg.次，1/6h；⑵改善通氣：輔助通氣，正壓通氣；⑶擴血管藥物：酚妥拉明0.5～1mg/kg.次；

654－2:1～2mg/kg.次，1/15min；⑷止痙：安定0.2~0.3mg/kg.次，靜注，或冬眠療法；⑸糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.25mg/kg.次，靜滴，1/6h，

2~3天減量或停藥；⑹促進腦細胞藥物：ATP，胞磷膽堿，維生素B1、B6。

(六)并發(fā)癥合并癥治療3.SIADH的治療：原則：限制水入量，補充高滲鹽水血鈉120～130mmol/L，限水；血鈉＜120mmol/L，3%氯化鈉12ml/kg，給予1/2量，靜滴。(六)并發(fā)癥合并癥治療

感染中毒性休克；

心肌炎治療；

膿胸、膿氣胸治療。幾種不同病原體

肺炎的特點

腺病毒肺炎

1.

病原：腺病毒3、7型最常見。

2.

好發(fā)季節(jié)：冬春季。

3.

好發(fā)年齡：6個月--2歲。

4.病變：支氣管、肺泡間質(zhì)炎，重者融合、壞死。腺病毒肺炎

5.

臨床癥狀：（1）起病急；（2）體溫：高熱，呈稽留熱或弛張熱。（3）全身中毒癥狀重；（4）呼吸道癥狀：咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺明顯。（5）消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐、和消化道出血。腺病毒肺炎

６.臨床體征：

⑴.肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)燒3-７天后才出現(xiàn)肺部濕羅音，肺實變體征；

⑵.肝脾增大；

⑶.麻疹樣皮疹；

⑷.心肌炎、中毒性腦病的表現(xiàn)；腺病毒肺炎

７.

X線胸片:

⑴.較體征出現(xiàn)早，早期攝片；

⑵.大小不等片影或大片影，甚至一個大葉；

⑶.病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月。合胞病毒肺炎

1.

病原：合胞病毒多見。

2.

好發(fā)季節(jié)：冬春季。

3.好發(fā)年齡：2歲以內(nèi)，尤其6個月以內(nèi)多見。

4.病變：毛細支氣管炎癥、滲出、黏膜水腫。

合胞病毒肺炎

5.

臨床特點：（1）起病急。（2）體溫：不規(guī)則熱，溫度在37~38℃。

（3）全身中毒癥狀無或輕。（4）以喘憋、呼氣性呼吸困難為主。（5）雙肺可聞及密集喘鳴音及細濕羅音

合胞病毒肺炎

6.X線胸片：

線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點狀致密陰影?；虿煌潭裙Ｗ栊苑螝饽[和支氣管周圍炎，有時可見小點片狀陰影或肺不張。

金黃色葡萄球菌肺炎

1.

好發(fā)年齡：嬰幼兒、新生兒及免疫功能低下者。

2.

好發(fā)季節(jié)：冬春季。

3.病變：肺廣泛出血性壞死、多發(fā)小膿腫。

金黃色葡萄球菌肺炎

4.

臨床特點：

⑴.發(fā)病急，病情重，進展迅速；

⑵.體溫：馳張高熱或稽留熱；

⑶.全身中毒癥狀重；

⑷.咳嗽、呻吟、呼吸困難明顯；

⑸.重癥發(fā)生休克；

⑹.伴隨癥狀：煩躁、消化系統(tǒng)嘔吐、腹瀉、腹脹等金黃色葡萄球菌肺炎5.體征：⑴.肺部體征出現(xiàn)早；⑵.雙肺可聞及密集濕羅音，或呼吸音減弱、肺實變體征；⑶.易并發(fā)多發(fā)肺膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。及其它部位器官遷移化膿病灶，并導(dǎo)致系統(tǒng)功能障礙；⑷.皮膚：出現(xiàn)各種皮疹，如紅色斑丘疹、猩紅熱樣皮疹。金黃色葡萄球菌肺炎

6.

X線胸片：大小不等斑片狀陰影，可出現(xiàn)多發(fā)小膿腫，肺大皰、膿胸、膿氣胸。

7.血象：

WBC總數(shù)及中性粒細胞均增高，可有核左移，或有中毒顆粒。

金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)

肺炎支原體肺炎

1.

好發(fā)季節(jié)：秋、冬季；流行周期4-6年。

2.

好發(fā)年齡：年長兒，嬰幼兒也見增多。

3.

臨床特點：（1）起病緩慢，潛伏期2-3周。（2）體溫：不規(guī)則熱，或馳張高熱，自然熱程1-4周。

肺炎支原體肺炎

3.

臨床特點：（3）中毒癥狀不明顯。（4）刺激性干咳為突出臨床特點，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，以晨起及夜間為重。（5）肺部體征不明顯或出現(xiàn)較晚，僅為雙肺呼吸音粗，或發(fā)熱3-5天后出現(xiàn)濕羅音或肺實變體征。可伴有胸腔積液。

肺炎支原體肺炎

3.

臨床特點：（6）肺外表現(xiàn)：消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚、腎炎、關(guān)節(jié)等系統(tǒng)。（7）用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效。病程長，用藥2-3周。

肺炎支原體肺炎

4.X線胸片：有四種表現(xiàn)（1）支氣管肺炎；（2）肺門影增濃；（3）間質(zhì)性肺炎；（4）均一實變影。互相轉(zhuǎn)化：游走性浸潤或云霧狀浸潤影。

5.

血清肺炎支原體-IgM抗體測定：

1周開始升高，2-4周達高峰，以后開始下降，抗體可持續(xù)數(shù)月。

皰疹性咽峽炎的病原體為1.流感病毒2.副流感病毒3.柯薩奇病毒4.單純皰疹病毒5.支原體咽結(jié)合膜熱的病原體為1.腺病毒2.合胞病毒3.輪狀病毒4.白色念珠菌5.隱球菌易并發(fā)膿胸、膿氣胸的肺炎是1.呼吸道合胞病毒肺炎2.腺病毒肺炎3.葡萄球菌肺炎4.支原體肺炎5.衣原體肺炎肺炎支原體肺炎臨床特點，正確的是1.小嬰兒多見2.多無發(fā)熱3.咳嗽突出4.肺部體征明顯5.頭孢菌素治療支氣管肺炎與支氣管炎的主要鑒別點是1.發(fā)熱的高低2.咳嗽的輕重3.使用的好壞4.肺部是否有固定的水泡音5.血白細胞數(shù)的高低小兒下呼吸道解剖特點是1.環(huán)狀軟骨以下為下呼吸道2.右支氣管粗、短3.嬰兒胸廓呈桶狀4.肺含血多、含氣少，易感染5.以上均是6個月嬰兒，發(fā)熱1天，體溫38℃，伴咳嗽，喘憋明顯。查體：呼吸急促，有呼氣性呼吸困難，鼻扇，三凹征陽性，雙肺布滿喘鳴音，偶聞中小水泡音，胸部X線片：肺紋理增多，雙肺可見小點片狀影，肺氣腫明顯，可能的診斷為

1.衣原體肺炎

2.金葡菌肺炎

3.腺病毒肺炎

4.合胞病毒肺炎

5.支原體肺炎1歲，5天頻咳、喘憋、持續(xù)高熱。查體：體溫39.5℃，嗜睡與煩躁交替，口周發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，聞及少量干啰音，X線可見左下肺大片影，診斷為

1.腺病毒肺炎

2.肺炎支原體肺炎

3.呼吸道合胞病毒肺炎

4.金黃色葡萄球菌肺炎

5.急性支氣管炎6個月患兒，5天發(fā)熱38-39℃，咳嗽，生后牛奶喂養(yǎng)，近2個月每天加魚肝油2滴，出汗較多。查體：呼吸70次/分，心率190次/分，三凹征（+），兩肺散在中細濕羅音，肝肋下3.5cm，枕禿、按壓枕骨有乒乓球感，正確的診斷是

1.支氣管肺炎

2.支氣管肺炎，心力衰竭

3.支氣管肺炎，心力衰竭，佝僂病激期

4.支氣管肺炎，佝僂病