醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)及師資格考試試用期考核證明(填寫(xiě)模板)

醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書(shū)編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：附表1醫(yī)師資格考試試用期考核證明報(bào)名編號(hào)：姓名性別出生年月民族所學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷取得學(xué)歷年月有效身份證件號(hào)碼報(bào)考類(lèi)別試用機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址郵編登記號(hào)試用起止時(shí)間（）年（）月至（）年（）月主要試用崗位(科室)崗位(科室)名稱(chēng)帶教老師評(píng)價(jià)帶教老師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼帶教老師簽字合格不合格試用機(jī)構(gòu)考核意見(jiàn)合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯兆ⅲ?.本表黑線(xiàn)上方由考生自己填寫(xiě)，黑線(xiàn)以下由工作機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效。2.帶教老師對(duì)考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。3.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)的審核證明。4.本表欄目空間若不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)。附表2執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)：（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：（）姓名性別民族醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)取得學(xué)歷年月報(bào)考類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼工作機(jī)構(gòu)名稱(chēng)地址郵編登記號(hào)工作起止時(shí)間（）年（）月至（）年（）月主要工作崗位(科室)崗位(科室)名稱(chēng)帶教老師評(píng)價(jià)帶教執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼帶教老師簽字合格不合格工作機(jī)構(gòu)考核意見(jiàn)合格（）不合格（）單位法人代表/法定代表人簽字：?jiǎn)挝还履暝氯兆ⅲ?.本表黑線(xiàn)上方由考生自己填寫(xiě)，黑線(xiàn)以下由工作機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效。2.帶教老師對(duì)考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。3.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)的審核證明。4.本表欄目空間若不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)。附表3本人于_____年____月____日畢業(yè)于____________學(xué)校_____專(zhuān)業(yè)。自______年_____月_____起，在_______________單位試用，至_____年______月試用期將滿(mǎn)一年。本人承諾將于今年8月31日前，將后續(xù)試用累計(jì)滿(mǎn)一年的《醫(yī)師資格考試試用期考核證明》及時(shí)交考點(diǎn)辦公室。如違諾，本人愿承擔(dān)由此