醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)第1章

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)第1章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

（SocialMedicalinsurance)第一章緒論概述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)與特征社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究內(nèi)容和方法社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.1概述一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)健康（health)指人的心理、生理的和社會(huì)的良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。疾?。╠isease)從生物學(xué)的角度講，疾病表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上的異常；從保險(xiǎn)學(xué)的角度，疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，具有存在風(fēng)險(xiǎn)?！?.1概述疾病風(fēng)險(xiǎn)：由于患病或意外損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、損害性、不確定性、群體風(fēng)險(xiǎn)的可測性、風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展性等特征。二、保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)(一）保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的概念保險(xiǎn)的概念廣醫(yī)療保險(xiǎn)義健康保險(xiǎn)(Healthinsurance)疾病人身傷害死亡醫(yī)療費(fèi)用收入損失狹義醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(Medicalinsurance)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的分類1、按照保險(xiǎn)覆蓋范圍分類（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2、按照保險(xiǎn)性質(zhì)（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（2）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：項(xiàng)目性質(zhì)目的保險(xiǎn)費(fèi)參保條件保險(xiǎn)關(guān)系保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性福利性不以營利為目的三方負(fù)擔(dān)一般全體對象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性營利為目的投保個(gè)人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系：二者互為補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與內(nèi)涵（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（socialmedicalinsurance)國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念與內(nèi)涵（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)概念與聯(lián)系社會(huì)保障保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)§1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)與特征一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)1福利性2強(qiáng)制性3經(jīng)濟(jì)性4公益性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)與特征二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對象的普遍性2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短期性和經(jīng)常性4.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的特殊性5.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的復(fù)雜性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和作用一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1.社會(huì)化原則2.全員參保原則3.保障基本醫(yī)療需求的原則4.公平與效率相結(jié)合原則5.財(cái)政專戶管理、專款專用原則6.費(fèi)用三方分擔(dān)原則7.以支定收，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余原則8.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則9.誰參保、誰受益原則10.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則和作用二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方于需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)§1.4社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)國外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（一）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

1.生產(chǎn)力的發(fā)展，出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提；

2.生產(chǎn)的社會(huì)化——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的直接動(dòng)力。（二）社會(huì)政治基礎(chǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府穩(wěn)定社會(huì)的重要政治手段。國家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護(hù)神，現(xiàn)代國家的逐步進(jìn)化要求國家應(yīng)該不斷完成其維護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時(shí)也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的建立，積極主動(dòng)地改善全體成員的福利。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（三）理論基礎(chǔ)1.德國的新歷史學(xué)派——施穆勒、布倫坦諾主要觀點(diǎn)：（1）勞資沖突不是經(jīng)濟(jì)利益的對立，而是感情、教養(yǎng)和思想上存在差異而引起的對立；（2）主張國家至上，國家直接干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，負(fù)起“文明和福利的職責(zé)”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)2.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——庇古，英國新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)——帕累托，意大利勒納、薩繆爾森，美國舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主張：國家采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)經(jīng)濟(jì)的措施和財(cái)政政策，以調(diào)節(jié)生產(chǎn)和國民收入的分配。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要貢獻(xiàn)：提出了社會(huì)福利函數(shù)理論；提出了社會(huì)選擇理論；對市場失效與政府作用進(jìn)行了研究。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)3.凱恩斯主義——?jiǎng)P恩斯，英國

通過累進(jìn)稅和社會(huì)福利等辦法重新調(diào)節(jié)國民收入分配，它還提出消除貧民窟，最低工資法、限制工時(shí)立法等主張，倡導(dǎo)積極國家。4.貝弗里奇報(bào)告——貝弗里奇，英國

為英國設(shè)計(jì)了一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠胧?.羅斯福的社會(huì)保障思想——羅斯福，美國

反對保守政策，主張政府干預(yù)、把充分就業(yè)作為新政的首要目標(biāo)，以擴(kuò)大政府支出刺激經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（四）組織基礎(chǔ)

職工互助互濟(jì)基金組織的形成，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的組織基礎(chǔ)。工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織企業(yè)主介入醫(yī)療互助行為政府介入，形成醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（五）技術(shù)基礎(chǔ)商業(yè)保險(xiǎn)理論的發(fā)展。17世紀(jì)，英國著名天文學(xué)家愛德華·哈雷根據(jù)死亡資料，編制出完整的壽命表；1756年，英國詹姆斯·道同提出了“自然保險(xiǎn)費(fèi)”法及“均衡保費(fèi)”法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展

（一）萌芽時(shí)期（16世紀(jì)——1883年）（二）創(chuàng)立時(shí)期（1883年——1945年）（三）發(fā)展時(shí)期（1945年——1973年）（四）調(diào)整時(shí)期（1973年至今）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展（一）萌芽時(shí)期（16世紀(jì)——1883年）1.公元6世紀(jì)，羅馬城邦社會(huì)；2.1601年，英國頒布“濟(jì)貧法”；3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形；17世紀(jì)末18世紀(jì)初，資本主義工場手工業(yè)階段，勞動(dòng)者自發(fā)組成一些互助組織。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展（二）創(chuàng)立時(shí)期（1883年——1945年）1883年7月德國建立《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》是整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立和鞏固時(shí)期。1922年，日本建立強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)1924年，南美洲智利1942年，《貝弗里奇》報(bào)告社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展（三）發(fā)展時(shí)期（1945年——1973年）

1945年，羅斯福頒布《社會(huì)保障法》，確定了老年社會(huì)保險(xiǎn)、失業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)、盲人救濟(jì)金保險(xiǎn)、老年人救濟(jì)金保險(xiǎn)、未成年人救濟(jì)金保險(xiǎn)等五種社會(huì)保障項(xiàng)目。1952年6月28日，第35屆國際勞工大會(huì)上通過《社會(huì)保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》（第102號）。是社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展到新水平的一個(gè)標(biāo)志。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展（四）調(diào)整時(shí)期（1973年至今）一方面，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌，人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，迫切需要強(qiáng)化各類經(jīng)濟(jì)保障形式。另一方面，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用膨脹嚴(yán)重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成與發(fā)展1、公費(fèi)醫(yī)療2、勞保醫(yī)療3、合作醫(yī)療（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織與管理機(jī)構(gòu)（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)研究與人才培養(yǎng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的理論基礎(chǔ)：1、經(jīng)濟(jì)學(xué)——西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、社會(huì)保障學(xué)3、保險(xiǎn)學(xué)4、管理學(xué)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的技術(shù)基礎(chǔ)：數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)學(xué)理論、人口學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究內(nèi)容和方法一、研究內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)是研究醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)及其發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理論

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生、發(fā)展和改革（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論和基本方法2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用理論

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)研究內(nèi)容和方法二、社會(huì)醫(yī)