低氧血癥肺炎患者的護(hù)理查房

低氧血癥肺炎患者的護(hù)理查房定義目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療（肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙）可認(rèn)為低氧血癥肺炎。指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL）

⑥白細(xì)胞減少（WBC≤4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板﹤10×109/L）；⑧低體溫（T﹤36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。我國(guó)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙。2.呼吸頻率≥30次/分。3.少尿，尿量<20ml/h或<80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4.血壓<90/60mmHg。5.PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療。6.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。病例介紹患者XX，因“腹瀉、發(fā)熱5天”門診步行入住我院血液內(nèi)科，入院診斷：1、急性腸炎2、血小板減少查因既往于XX在外院行腎結(jié)石手術(shù)，5天前出現(xiàn)腹瀉，解水樣便，4-5次/天，伴有腹痛、納差，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，38℃，自服“退燒藥”后發(fā)熱減退，但發(fā)熱癥狀反復(fù)，腹瀉癥狀未見(jiàn)改善，遂于19/06上午到當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，行胸部、腹部CT示：1、雙下肺感染。2.未除外右下肺占位性病變。3.左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左腎-左輸尿管上段積水、擴(kuò)張。4.右腎萎縮。5.考慮右側(cè)輸尿管下段結(jié)石。6.腹部部分腸管擴(kuò)張、積液，結(jié)合病史考慮胃腸功能紊亂。血常規(guī)示血小板減少（具體不詳），予輸液治療（具體不詳），經(jīng)治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，目前無(wú)惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等不適，無(wú)牙齦出血、皮下出血等情況。病例介紹查體：T37.0℃P84次/分R20次/分BP74/53mmHg，神清，精神軟倦，急性病容，自動(dòng)體位。檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞35.0×10^9/L，血小板12×10^9/L，氧分壓52.3mmHg，病例介紹XX經(jīng)腎內(nèi)科會(huì)診后考慮血栓性血小板減少性紫癜可能性較大，建議行血漿置換治療，患者目前病情危重，建議轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，經(jīng)患者及家屬同意后予轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入診斷：

1、低氧血癥

2、血三系異常查因：膿毒血癥？血液系統(tǒng)疾??？

3、多器官功能障礙

4、G6PD缺乏病例介紹XX患者腎功能衰竭，無(wú)尿，為建立血液透析治療臨時(shí)血管通路，擬行右股靜脈穿刺留置靜脈導(dǎo)管，為穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除炎癥因子并適當(dāng)脫水予床邊行CRRT治療。XX上午行胸部CT檢查提示雙肺重度感染、雙側(cè)胸腔少量積液，目前診斷：重癥肺炎呼吸衰竭多器官功能障礙，XX力月西及丙泊酚充分鎮(zhèn)靜下行氣管插管術(shù)，予呼吸機(jī)輔助呼吸。XX患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2，體溫峰值逐漸升高，復(fù)查白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、PCT等檢查較前有所上升，需考慮肺部感染控制不佳或出現(xiàn)新的感染灶。XX出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留并返流，腹部稍脹，腸鳴音較弱，今日予禁食，灌腸等處理；護(hù)理問(wèn)題/措施1、氣體交換受損與肺部感染、換氣功能障礙有關(guān)為病人提供安靜舒適的環(huán)境和體位，采取合適的氧療措施，動(dòng)態(tài)觀察病人的呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況，如有需要及時(shí)予氣管插管輔助通氣，維持氧供。護(hù)理問(wèn)題/措施清理呼吸道無(wú)效與肺部嚴(yán)重感染、咳痰無(wú)力有關(guān)遵醫(yī)囑及時(shí)給與抗生素治療，積極控制感染；病人清醒時(shí)，教會(huì)病人有效咳痰，氣管插管后做好吸痰護(hù)理，注意觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)。體溫過(guò)高與感染有關(guān)病人應(yīng)注意休息，為病人提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素等，鼓勵(lì)病人多喝水，發(fā)熱時(shí)采取合適的降溫措施，及時(shí)為病人更換汗?jié)竦囊律?，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，積極控制感染。護(hù)理問(wèn)題/措施護(hù)理問(wèn)題/措施言語(yǔ)溝通障礙與氣管插管有關(guān)病人行氣管插管后無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，如若病人意識(shí)清醒我們護(hù)理人員注意溝通方式，盡量使用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)句，且運(yùn)用非語(yǔ)言溝通，多鼓勵(lì)病人，建立病人的信心。護(hù)理問(wèn)題/措施皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)病人氣管插管后予鎮(zhèn)靜，被動(dòng)體位，且床邊CRRT治療，做好預(yù)防壓瘡的相關(guān)護(hù)理措施，保護(hù)皮膚，避免皮膚破損。護(hù)理問(wèn)題/措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食、機(jī)體消耗增加有關(guān)為病人提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食為病人提供舒適的進(jìn)餐心情，促進(jìn)病人食欲，留置鼻飼管者注意做好管路維護(hù)。護(hù)理問(wèn)題/措施心理護(hù)理與病人文化程度及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)為病人及其家屬講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)，耐心傾聽(tīng)病人的傾訴，了解病人的心理情況，取得病人的配合，合理安排探視，享受親情，減輕病人內(nèi)心的憂慮、恐懼護(hù)理問(wèn)題/措施潛在并發(fā)癥感染性休克，出血傾向病人的感染一直控制不佳，所以我們要嚴(yán)密觀察病情，一旦患者出現(xiàn)感染性休克，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救；病人血小板嚴(yán)重降低，要注意患者有沒(méi)有出血傾向，例如：牙齦出血，穿刺點(diǎn)滲血等，如有異常，遵醫(yī)囑用藥并做好護(hù)理。護(hù)理問(wèn)題/措施潛在并發(fā)癥

CRRT管路堵塞或脫落患者病情需連續(xù)予CRRT治療，因此我們護(hù)理人員要切實(shí)保護(hù)好病人右股雙腔靜脈導(dǎo)管，避免因?qū)Ч苊撀涠黾硬∪说某鲅赡芎驮俅未┐痰膸?lái)的費(fèi)用及疼痛?；颊哐“鍑?yán)重減少，且APTT延長(zhǎng)，按正常情況來(lái)說(shuō)，在管路通暢的情況下，CRRT管路堵塞的可能性要相應(yīng)降低，但實(shí)際上

病人更換管路的頻率卻比其他病人要高，所以我們護(hù)理人員要考慮出現(xiàn)這種情況是否是病人血液疾