2023年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

5大理市其次人民醫(yī)院護(hù)理不良大事案例成因分析報(bào)告〔20231〕隨著人們對(duì)法律意識(shí)普遍提高，自我保護(hù)意識(shí)不斷增加，越來越多的人們開頭意識(shí)到在就醫(yī)過程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及效勞質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為當(dāng)務(wù)之急，是醫(yī)院生存和進(jìn)展的根底，預(yù)防和削減護(hù)理不良大事的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部樂觀查找護(hù)理不良大事發(fā)生緣由，實(shí)行相應(yīng)對(duì)策，加強(qiáng)治理及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2023年一季度護(hù)理不良大事報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2023年1季度護(hù)理不良大事匯總表1：2023年1季度護(hù)理不良大事分類表護(hù)理不良大事發(fā)生工程例數(shù)百分比護(hù)理不良大事發(fā)生工程例數(shù)百分比導(dǎo)管操作大事924%方法/技術(shù)錯(cuò)誤大事924%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤大事514%醫(yī)療檢查大事719%治療錯(cuò)誤大事38%診療記錄大事13%其他大事38%圖1 2023年1季度護(hù)理不良大事分類圖7,19%

1,3%

其他大事,3,8% 導(dǎo)管操作大事,9,24%

導(dǎo)管操作大事藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤大事治療錯(cuò)誤大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤大事醫(yī)療檢查大事診療記錄大事其他大事藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤大事,5,14%方法/技術(shù)錯(cuò)誤大事,9,24% 治療錯(cuò)誤大事,3,8%表2：2023年1季度護(hù)理不良大事科室分布表上報(bào)科室例數(shù)〔例〕所占百分比上報(bào)科室例數(shù)〔例〕所占百分比內(nèi)一科514%外三科38%外一科25%外二科38%內(nèi)二科38%兒科616%五官科719%ICU13%內(nèi)三科38%婦產(chǎn)科411%圖2 2023年1季度護(hù)理不良大事科室分布圖19%19%16%14%內(nèi)一科外一科11%8%8%8%8%5%3%內(nèi)二科兒科ICU婦產(chǎn)科造成護(hù)理不良大事的主要緣由是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡察病房不準(zhǔn)時(shí)、溝通不良、了護(hù)患沖突產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。二、護(hù)理不良大事來源及后果：202313月，共發(fā)生護(hù)理不良大事37源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：醫(yī)囑處理錯(cuò)誤、輸液操作不標(biāo)準(zhǔn)，雖未給患者造成嚴(yán)峻不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。三、不良大事分析：發(fā)生不良大事的主要緣由1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中消滅的不良不查有效期，或核對(duì)患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或者標(biāo)本采集錯(cuò)誤。2、由于低年資護(hù)士較多，工作閱歷缺乏，對(duì)一些?？茖W(xué)問、根本常識(shí)、操作規(guī)程把握不結(jié)實(shí)，工作流程不生疏，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能準(zhǔn)時(shí)推斷而導(dǎo)致護(hù)理不良大事的發(fā)生。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格依據(jù)分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀看和巡察，沒有認(rèn)真4、安全意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等緣由引起的患者跌倒、墜床大事占最高比例。大局部大事發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時(shí)發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)削減、護(hù)士未準(zhǔn)時(shí)覺察安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等緣由造成。5、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠駥?shí)行有效防范措施，入院評(píng)估是否準(zhǔn)確，病情變化時(shí)是否準(zhǔn)時(shí)評(píng)估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)常常提示，警鐘長(zhǎng)鳴。二、預(yù)防護(hù)理不良大事發(fā)生措施1檢查打算，按打算進(jìn)展檢查和抽查，常常檢查提問護(hù)士核心制度的把握及落實(shí)狀況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行狀況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。2、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)學(xué)問的把握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士結(jié)實(shí)樹立患者第一、安全第一的意識(shí)，培育良好的慎獨(dú)精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能由于工作繁忙而無視必需的查對(duì)環(huán)節(jié)。3、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，履行職業(yè)職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，親熱觀看患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。4做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良大事主動(dòng)上報(bào)制度：鼓舞科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良大事并實(shí)行無懲罰性措施，實(shí)行多種途徑上報(bào)，如文字上報(bào)、上報(bào)、郵箱上報(bào)。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良大事分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良大事進(jìn)展全員共享，到達(dá)安全警示作用。6、提高護(hù)士的綜合素養(yǎng)：包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、心理及身體各方面的素養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保障，慎獨(dú)精神尤為重要。大理市其次人民醫(yī)院護(hù)理部2023年410日2023年(1序號(hào)科室姓名住院號(hào)年齡種類分級(jí)發(fā)生日期上報(bào)時(shí)間 備注01婦產(chǎn)科李朝梅14627627其他大事Ⅳ級(jí)2023-01-282023-01-28免費(fèi)工程誤收費(fèi)02兒科李韓飛1467767藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級(jí)2023-01-162023-01-18錯(cuò)誤的藥物錯(cuò)誤大事03外一科楊鐘14691278其他大事Ⅳ級(jí)2023-01-262023-01-26患者單獨(dú)上衛(wèi)生間04五官科王開花14691371導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-01-222023-01-22時(shí)跌倒患者自行調(diào)整輸液05五官科余小香14648960方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-01-192023-01-20速度醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤06外二科楊愛巧大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-01-142023-01-15針刺傷07外三科吳升華14638754歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級(jí)2023-01-092023-01-09錯(cuò)誤的藥物08內(nèi)一科聞重陽14661549歲錯(cuò)誤大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-01-122023-01-12醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤09內(nèi)一科楊秀珍14654572歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-01-102023-01-10血液標(biāo)本采集錯(cuò)誤10內(nèi)三科費(fèi)樹華14644677歲大事藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級(jí)2023-01-062023-01-06錯(cuò)誤的時(shí)間11婦產(chǎn)科趙云霞14623126歲錯(cuò)誤大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-01-132023-01-13醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤12內(nèi)一科張三囡14759173歲大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-02-162023-02-16輸液滲出13婦產(chǎn)科王順香14784622歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-02-122023-02-12血液標(biāo)本采集錯(cuò)誤14外二科楊佳佳大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-02-082023-02-09針刺傷15內(nèi)三科趙琴珍14776146歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-02-112023-02-11小便標(biāo)本遺失16五官科楊國(guó)富14762761歲大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-02-062023-02-07醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤17外一科周榮14751152歲大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-02-062023-02-06醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤18內(nèi)一科楊云珍14755259歲大事方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-02-092023-02-09醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤19外三科王文秀14736078歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-02-052023-02-05未按時(shí)采集血液標(biāo)20內(nèi)二科段映梅14744348歲大事醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-02-062023-02-06本血糖結(jié)果記錄錯(cuò)誤21五官科王敏14705668歲大事導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-01-292023-01-29輸液滲出22外二科吳喜孝14735536歲方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-02-012023-02-01醫(yī)囑處理錯(cuò)誤23ICU蘇仁14710186歲大事其他大事Ⅳ級(jí)2023-01-312023-02-01患者拉扯導(dǎo)尿管致24婦產(chǎn)科楊金連14715529歲方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-01-312023-01-31尿道出血醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤大事25內(nèi)一科詹永珍14838067歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級(jí)2023-02-282023-02-28錯(cuò)誤的患者錯(cuò)誤大事26兒科施雅1481831歲治療錯(cuò)誤大事Ⅲ級(jí)2023-02-282023-02-28加錯(cuò)液體27兒科趙嘉毅1480882歲治療錯(cuò)誤大事Ⅲ級(jí)2023-02-252023-02-25液體配制錯(cuò)誤28兒科韓川田1490452月導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-03-172023-03-17患者自行將液體放入吊袋內(nèi)29五官科馬國(guó)生14893972歲診療記錄大事Ⅲ級(jí)2023-03-182023-03-18麻醉手術(shù)知情同意書書寫錯(cuò)誤30外三科楊德榮14877650歲藥物調(diào)劑分發(fā)Ⅲ級(jí)2023-03-142023-03-14錯(cuò)誤的劑量錯(cuò)誤大事31內(nèi)二科楊元林14808077歲方法/技術(shù)錯(cuò)誤Ⅲ級(jí)2023-02-092023-02-09醫(yī)囑漏執(zhí)行大事32內(nèi)三科李慶明14827766歲導(dǎo)管操作大事Ⅲ級(jí)2023-03-032023-03-03未按規(guī)定時(shí)間更換輸液裝置33兒科李景豪1484481歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-03-042023-03-04血液標(biāo)本未準(zhǔn)時(shí)送大事檢34兒科趙維1484383歲醫(yī)療大事檢查Ⅲ級(jí)2023-0