卒心痛中醫(yī)臨床路徑

卒心痛（冠心病血運(yùn)重建后心絞痛）中醫(yī)臨床路徑一、卒心痛（冠心病血運(yùn)重建后心絞痛）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷符合卒心痛（TCD編碼：BNX021。西醫(yī)診斷：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD10編碼：120.001），并且符合冠狀血管成形術(shù)后狀態(tài)（ICD10編碼：Z95.502）和/或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)（ICD10編碼：Z97.901）。（二） 診斷依據(jù)疾病診斷（1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2008與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）。（2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（中華心血管病雜志——2007年4月）。證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’心血管重點(diǎn)專科協(xié)作組卒心痛（冠心病血運(yùn)重建后心絞痛）診療方案”（見附件）。臨床常見證候：氣虛血瘀證氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻證心血瘀阻證痰瘀內(nèi)阻證瘀熱互結(jié)證胸陽不振，寒凝血瘀證（三） 治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’心血管重點(diǎn)?？茀f(xié)作組卒心痛（急性冠脈綜合征）診療方案”（見附件）。1、 診斷明確，第一診斷為卒心痛（不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀血管成形術(shù)后和/或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后）。2、 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷中醫(yī)診斷必須符合卒心痛；西醫(yī)診斷符合不穩(wěn)定性心絞痛，并且符合冠狀血管成形術(shù)后狀態(tài)和/或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后狀態(tài)的患者?；颊咄瑫r(shí)具有其它疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。心臟超聲提示心臟收縮功能不全（EF值＜40%的患者，不進(jìn)入本路徑。（六） 中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七） 入院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2） 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（3） 心肌標(biāo)記物（4） 心電圖（5） 胸部X線片（6） 心臟超聲（7） 凝血功能可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如冠狀動(dòng)脈造影、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動(dòng)脈CTA心臟運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。（八） 治療方法辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1） 氣虛血瘀證：益氣活血；（2） 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻證：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀；（3） 心血瘀阻證：活血化瘀；（4） 痰瘀內(nèi)阻證：理氣化痰，活血化瘀；（5） 瘀熱互結(jié)證：活血化瘀，清熱解毒；（6） 胸陽不振，寒凝血瘀證：溫陽宣痹，活血化瘀。辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。針灸治療體針療法耳針及耳穴貼敷按摩穴位注射其他療法飲食療法護(hù)理：起居、飲食、情志方面護(hù)理措施。出院標(biāo)準(zhǔn)1、 病情穩(wěn)定，胸悶、胸痛、乏力等主要癥狀改善或消失；2、 心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有改善。(十)有無變異及原因分析病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理,導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。治療過程中發(fā)生了病情變化，需要再次血運(yùn)重建者，退出本路徑。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、卒心痛（冠心病血運(yùn)重建后心絞痛）中醫(yī)臨床路徑住院表單患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)（ID號(hào)）： 住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月曰時(shí)住院日期： 年月曰出院日期： 年月 日適用對象：第一診斷符合卒心痛（不穩(wěn)定性心絞痛,動(dòng)脈搭橋術(shù)后）（TCD編碼：BNX021,ICD-10編碼:且冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后和/或主動(dòng)脈冠狀I(lǐng)20.001，且Z95.502和/或Z97.901）標(biāo)準(zhǔn)住院日W14天 實(shí)際住院日 天時(shí)間年 月 日（第1天）年 月 日（第2-3天）主要診療工作□米集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)證候診斷□詢問病史與體格檢查□完成首次病程記錄和病歷書寫□初步擬定診療方案□密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)□與患者及家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)心電監(jiān)護(hù)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完成入院檢查重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理心電監(jiān)測低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、中成藥靜點(diǎn)中藥注射液針灸治療其他療法臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖心電圖胸部X線片心臟超聲24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理心電監(jiān)測低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證（1次/日）口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液口服中成藥內(nèi)科基礎(chǔ)治療根據(jù)病人病情給予相應(yīng)的針灸、按摩等中醫(yī)特色治療臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查主要護(hù)理工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄觀察并記錄病情變化及救治過程配合監(jiān)護(hù)和治療靜脈抽血配合醫(yī)生治療制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4?7天住院第8-14天主要診療工作心電監(jiān)護(hù)上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷治療效果、預(yù)后評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷，調(diào)整方藥加強(qiáng)中醫(yī)特色療法的評(píng)價(jià)與實(shí)施明確病人心血管病的危險(xiǎn)因素確定個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案康復(fù)療效、預(yù)后和出院評(píng)估強(qiáng)調(diào)健康宣教重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證（2次/周）口服中藥湯劑靜點(diǎn)中藥注射液基礎(chǔ)治療病情平穩(wěn)者予針灸、推拿其他中醫(yī)特色療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)病情平穩(wěn)可II級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食中醫(yī)辨證（2次/周）口服中藥湯劑內(nèi)科基礎(chǔ)治療針灸、推拿中醫(yī)特殊療法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查運(yùn)動(dòng)心電圖復(fù)查心臟超聲病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證主要護(hù)理工作配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者的康復(fù)和鍛煉配合健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件:卒心痛（冠心病血運(yùn)重建后心絞痛）診療方案一、診斷（一） 疾病診斷參照以下標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行診斷：（1） 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2008與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）。（2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》（中華心血管病雜志——2007年4月）。（二） 證候診斷中醫(yī)辨證：（1） 氣虛血瘀證（2） 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻證（3） 心血瘀阻證（4） 痰瘀內(nèi)阻證（5） 瘀熱互結(jié)證（6） 胸陽不振，寒凝血瘀證（三） 中醫(yī)治療1.應(yīng)急措施（1）含服速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸等3?4粒。取膻中透鳩尾、內(nèi)關(guān)透外關(guān)、三陰交、間使、神門、足三里、陰陵泉諸穴，針刺得氣后留針30分鐘，中強(qiáng)刺激，其間可強(qiáng)化手法1~2次。取心俞、膈俞，厥陰俞，內(nèi)關(guān)、間使、三陰交、心前區(qū)阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次10分鐘?；钛隹蛇x用丹參注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等靜滴。益氣養(yǎng)陰復(fù)脈可用生脈注射液50?100ml靜滴，回陽固脫可用或者參附注射液50?100ml靜滴。辨證論治氣虛血瘀證主證：胸悶心痛，活動(dòng)則加重，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫,苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：黃芪，白術(shù)，桃仁，紅花，水蛭，血竭等；或者生黃芪，丹參，丹皮，金銀花等。氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻證主證：胸悶心痛，心悸煩熱，口干，手足心熱，盜汗，耳鳴腰酸,舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)數(shù)或促。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方藥：黃芪，麥冬，石斛，蒲黃，五靈脂等。心血瘀阻證主證：胸部刺痛，痛引肩背，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀或結(jié)代。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯，或者芎芍膠囊。（4） 痰瘀內(nèi)阻證主證：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，痰多，肢體沉重,形體肥胖，舌質(zhì)暗，舌苔濁膩，脈弦滑。治法：理氣化痰，活血化瘀。方藥：半夏，薤白，瓜蔞，陳皮，竹茹，枳實(shí)，桃仁，紅花，川芎等。（5） 瘀熱互結(jié)證主證：胸部縮窄樣疼痛，胸悶，心悸，或伴口干苦，便結(jié)，舌暗紅或有紫氣，苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：活血化瘀，清熱解毒方藥：何首烏，丹參，紅花，蒲黃，丹皮，虎杖等。（6） 胸陽不振，寒凝血瘀證主證：胸痛、胸悶較劇，遇寒加重，氣短，心悸，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白或白膩，脈沉無力、遲緩或結(jié)代。治法：溫陽宣痹，活血化瘀。方藥：人參，薤白，瓜蔞，桂枝，細(xì)辛，川芎，紅花，土鱉蟲，檀香，降香，蘇合香等。針灸治療體針心俞、厥陰俞為主穴，配穴為內(nèi)關(guān)、膻中、通里、間使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、陰郗；痰瘀痹阻加膻中、豐??；心陰虛加三陰交、神門、太溪；心陽虛加關(guān)元、氣海。重者可以選用長時(shí)間埋針法。灸法適用于心陽不振，寒凝心脈者?？蛇x關(guān)元、氣海、心俞、厥陰俞。耳針主穴為心、皮質(zhì)下、神門、交感。配穴選用內(nèi)分泌、腎、胃。埋針或埋王不留行籽。發(fā)作時(shí)按壓刺激，可達(dá)到緩解疼痛的效果。穴位注射選用具有活血化瘀作用的注射液進(jìn)行穴位注射，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，能迅速緩解疼痛。外治法以黃芪、蘇合香、冰片、丹參等制成貼膏，貼敷于心俞、膻中、氣海、足三里等穴位。推拿按摩以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、間使、三陰交、心前區(qū)阿是穴。5.調(diào)攝護(hù)理中藥宜注意大便通暢，如大便不通暢者，可用新清寧片2?3片，或通便靈3?4片，或麻子仁丸1?2丸，每日2?3次口服;也可用番瀉葉3g或草決明30g，泡水代茶飲。飲食應(yīng)遵循八個(gè)原則：不要偏食：飲食的選擇和搭配要完善，食譜應(yīng)全面。限制膏粱厚味煎炸食物的攝入。少食節(jié)食：應(yīng)控制食量，尤其晚餐更宜節(jié)制?？刂剖雏}。禁止吸煙。適量飲酒。提倡飲茶。合理膳食：早餐要進(jìn)，午餐稍豐，晚餐清淡。多食綠葉蔬菜、水果。（3）護(hù)理囑患者按醫(yī)囑定時(shí)、定量服藥，常備急救藥物并介紹服用方法。并按時(shí)回醫(yī)院復(fù)查。注意調(diào)養(yǎng)生活起居以與四時(shí)相應(yīng)，如冬季宜早睡晚起，夏季應(yīng)晚睡早起，春秋要早睡早起，臥室空氣流通，溫濕度適宜，在氣溫變化和節(jié)氣變換時(shí)要及時(shí)增減衣被，防止外邪內(nèi)侵。外感常為本病復(fù)發(fā)的重要誘因。向病人及其家屬宣傳保持情志舒暢的重要性，強(qiáng)調(diào) 恬淡虛無”怡悅開懷”在康復(fù)中的意義，告誡病人避免仇怒、恐懼、激動(dòng)。指導(dǎo)病人作適量的體力鍛煉，如室外散步，打太極拳，練氣功等,以活動(dòng)后感覺輕松、無心慌氣短等癥狀為度，切忌操之過急及操持重活，以防勞復(fù)”向家屬介紹急救常識(shí)，如發(fā)現(xiàn)病情突變時(shí)不要驚慌，不要搬動(dòng)病人，應(yīng)就地靜臥，及時(shí)使用氧氣袋及急救用藥，并迅速聯(lián)系救護(hù)車。三、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)癥狀改善：通過癥狀量表進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，如心絞痛分級(jí)量表、血瘀證分級(jí)量表；生活質(zhì)量：結(jié)合國際和國內(nèi)不同生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，如經(jīng)典的西雅圖心絞痛量表等；客觀指標(biāo)：心肌缺血損傷指標(biāo)CK-MB和TnT/Tnl、血管內(nèi)皮炎癥指標(biāo)咼敏C反應(yīng)蛋白等，終點(diǎn)指標(biāo)：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血運(yùn)重建(包括介入治療、冠脈搭橋)術(shù)，次要終點(diǎn)指標(biāo)包括腦卒中、因ACS再住院、心功能不全和其它血栓并發(fā)癥等；評(píng)價(jià)方法臨床癥狀的評(píng)價(jià)癥狀改善：總結(jié)中醫(yī)改善臨床癥狀方面的最為突出癥狀， 尤其胸痛癥狀，通過建立相應(yīng)的癥狀量表進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，如心絞痛分級(jí)量表、血瘀證分級(jí)量表等，將主觀指標(biāo)客觀化，有利于臨床療效的判定和重復(fù)驗(yàn)證。臨床療效的評(píng)價(jià)心肌缺血損傷指標(biāo)