絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增產(chǎn)地宮腔鏡檢查病理情況分析

絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增產(chǎn)地宮腔鏡檢查病理情況分析

近年來，超聲應(yīng)用的普及和婦科檢查的發(fā)展導(dǎo)致越來越多的患者患有子宮內(nèi)膜增厚（超過5mm）。對無陰道出血、排液等癥狀而僅超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的患者,既往的診斷性刮宮檢查資料提示內(nèi)膜病理性變化較少,惡性病變更少。據(jù)此不少學(xué)者甚至提出對這部分患者是否需行診刮術(shù)值得討論。為更精確地了解絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者的病理構(gòu)成情況,本資料對絕經(jīng)期超聲提示子宮內(nèi)膜增厚而無癥狀的患者共184例行宮腔鏡檢查?，F(xiàn)將其臨床病理資料進(jìn)行分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1陰道排液后蓮子說對2008年1月至2010年11月我院收治的絕經(jīng)后超聲下子宮內(nèi)膜增厚而無癥狀者184例(無癥狀組)和同期伴有陰道出血或陰道排液的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者99例(出血組)進(jìn)行分析。其中無癥狀組中有32例患者宮腔鏡檢查之前曾行診刮術(shù),病理提示無組織或提示少量內(nèi)膜組織但超聲反復(fù)提示內(nèi)膜增厚而再次進(jìn)行宮腔鏡檢查。兩組患者一般情況見表1。兩組患者近1年內(nèi)均未服用雌激素。其年齡、絕經(jīng)時(shí)間、體重指數(shù),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),子宮內(nèi)膜厚度出血組明顯大于無癥狀組(P<0.05)。1.2宮腔增注手術(shù)患者經(jīng)本院超聲儀行陰道超聲檢查,探頭頻率3.5MHz,記錄子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)情況。對無癥狀組的子宮內(nèi)膜增厚(5mm以上)患者184例均行宮腔鏡檢查、取病變組織送病理。出血組子宮內(nèi)膜增厚患者除35例高度懷疑癌變而僅行分段診刮外,其余64例均行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本全部經(jīng)我院病理科診斷。1.3統(tǒng)計(jì)處理2結(jié)果2.1正常表現(xiàn)腫瘤無癥狀組子宮內(nèi)膜增厚患者病理多數(shù)為子宮內(nèi)膜息肉(64.67%)或黏膜下小肌瘤(14.67%),符合絕經(jīng)后正常表現(xiàn)16例(7.61%),僅有9例為子宮內(nèi)膜癌患者,占4.89%。出血組內(nèi)膜增厚患者子宮內(nèi)膜息肉占28.28%,子宮內(nèi)膜癌占37.37%,兩組病變構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。2.23黏膜下肌肉注射給予患者不同期表現(xiàn)者4.5.5%,瞳內(nèi)張力6.5.5.5.6.5%,患者采集前肌原纖維內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)外造成肌損1.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.5.2.診刮術(shù)提示無異常的子宮內(nèi)膜增厚患者經(jīng)宮腔鏡檢查后,診斷為子宮內(nèi)膜息肉者21例(65.63%),黏膜下肌瘤者4例(12.50%),子宮內(nèi)膜增生者2例(6.26%),絕經(jīng)期表現(xiàn)者5例(15.63%)。經(jīng)宮腔鏡診斷患者宮內(nèi)病變的陽性率明顯增高,達(dá)85%,僅有5例(15.63%)與診斷性刮宮結(jié)果一致,為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。2.3兩組患者陰道出血組合并子理法檢測的病理構(gòu)成比無癥狀組合并有子宮內(nèi)膜癌高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病或乳腺癌術(shù)后他莫昔芬治療的患者共65例;陰道出血組合并子宮內(nèi)膜癌高危因素患者共41例。無癥狀組患者是否合并高危因素兩者的病理構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而出血組患者如合并高危因素,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率明顯增高(P<0.05)。見表3。3機(jī)理分析結(jié)果子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一,近年發(fā)病率有增高趨勢。因其多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女,故早期發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女尤其絕經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜癌顯得尤其重要。一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究表明,子宮內(nèi)膜厚度4mm以下的絕經(jīng)后婦女,其子宮內(nèi)膜癌變發(fā)生率為1/917。因此,通常以子宮內(nèi)膜厚度5mm作為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度異常的界限值,如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度≥5mm,通常認(rèn)為子宮內(nèi)膜異常增厚,需要進(jìn)一步檢查以排除子宮內(nèi)膜癌變。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚是需要進(jìn)一步確診病理原因的癥狀之一。根據(jù)本資料并結(jié)合其他研究資料,我們分析導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的主要原因可能有:(1)子宮內(nèi)膜息肉:從本資料結(jié)果可知,絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者,無論是無癥狀組還是出血組,子宮內(nèi)膜息肉所占比例均較高,是子宮內(nèi)膜增厚的主要原因之一。(2)突向?qū)m腔小的或已萎縮的黏膜下肌瘤:因患者絕經(jīng)時(shí)間較長,導(dǎo)致肌瘤組織變性,或軟化或囊性變,故在影像學(xué)上可能會(huì)表現(xiàn)為單純的子宮內(nèi)膜增厚。本資料子宮內(nèi)膜增厚的283例患者中,有31例證實(shí)為黏膜下肌瘤。(3)子宮內(nèi)膜癌:因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌變,這也是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的重要原因之一,尤其在合并陰道出血、流液等癥狀時(shí),其發(fā)生率較高。(4)其他:如宮腔粘連或積液,肥胖者因血雌酮水平高可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生,這也是導(dǎo)致超聲下顯示子宮內(nèi)膜增厚的原因之一。(5)子宮內(nèi)膜基底層的個(gè)體差異:子宮內(nèi)膜基底層個(gè)體之間有差異,絕經(jīng)后功能層極度萎縮,幾乎與基底層分不清。少數(shù)基底層較厚的患者有時(shí)會(huì)在超聲影像學(xué)上顯示子宮內(nèi)膜增厚,故這部分超聲提示子宮內(nèi)膜增厚的患者經(jīng)宮腔鏡檢查或診刮多提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜或無組織刮出。本資料子宮內(nèi)膜增厚患者283例中,有34例證實(shí)為無任何病理變化的絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜增厚患者,有無陰道出血是兩種完全不同的情況。從本資料的結(jié)果可知,子宮內(nèi)膜增厚無癥狀患者與合并陰道出血患者相比其子宮內(nèi)膜病理結(jié)果差別很大:合并有陰道出血患者子宮內(nèi)膜癌變率高達(dá)37.37%,而無癥狀組其癌變率僅為4.89%。本資料的陰道出血組病人多數(shù)為住院病人,其子宮內(nèi)膜癌變率較既往報(bào)道的資料高(10%~20%),可能與存在一定選擇偏差有關(guān)。盡管如此,該結(jié)果仍可清晰的表明,子宮內(nèi)膜增厚患者,是否合并陰道出血是兩種完全不同的狀況,有陰道出血者子宮內(nèi)膜癌變率明顯增高,尤其如患者伴有糖尿病、肥胖或高血壓等高危因素時(shí),其癌變率更高。故絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚合并陰道出血者必須行進(jìn)一步檢查如診刮或?qū)m腔鏡檢查以排除癌變。宮腔鏡是探查絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚病變的首選方法,診斷性刮宮是最常用來診斷子宮內(nèi)膜病變的方法。但資料顯示,對無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的患者,單純的診刮術(shù)病理檢出率低,診斷性刮宮95%~97%的患者無任何病理學(xué)變化。近期國內(nèi)的各項(xiàng)資料也表明,診斷性刮宮其病理檢出率低。鑒于絕經(jīng)后無癥狀而超聲提示子宮內(nèi)膜增厚患者,通過診斷性刮宮病理性改變檢出率低的狀況,又因?yàn)榻^經(jīng)后婦女行診刮術(shù)常因患者年老、體弱多病、肥胖或生殖器萎縮,致操作困難、患者不易接受診刮手術(shù)的客觀現(xiàn)實(shí),有學(xué)者甚至提出對這部分患者是否需行診刮術(shù)值得討論。本資料采用宮腔鏡來探查無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者,陽性檢出率明顯增高。184例無癥狀組中,僅16例(7.61%)患者無明顯病理學(xué)改變。而在對32例既往診刮術(shù)提示無病理改變但超聲提示子宮內(nèi)膜增厚的患者再次宮腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)患者宮內(nèi)病變的陽性率達(dá)85%。分析診斷性刮宮病理檢出陽性率低的原因,可能有以下因素有關(guān):(1)常規(guī)的診刮手術(shù),即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作,也有高達(dá)1/3~2/3面積的子宮內(nèi)膜遺漏情況發(fā)生。(2)在絕經(jīng)期婦女,常規(guī)的診刮手術(shù)難以采集到諸如息肉、變性的肌瘤等組織,大部分刮出組織很少,而本資料顯示,絕經(jīng)期婦女子宮內(nèi)膜增厚多數(shù)為息肉或黏膜下肌瘤病變。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,診斷性刮宮病理改變陽性發(fā)現(xiàn)率低并不能反映患者真實(shí)的宮內(nèi)狀況,而宮腔鏡檢查能克服診斷性刮宮的缺點(diǎn),其病理檢出率明顯增高?？傊?從