糖尿病腎病完整版

糖尿病腎病糖尿病腎病概念糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病診斷12345糖尿病腎病的早期防治2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實(shí)踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)關(guān)于糖尿病腎病名稱的變更傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病Diabeticnephropathy，DN2007年K/DOQI指南的新概念：糖尿病腎臟疾病Diabetickidneydisease，DKD糖尿病腎小球病Diabeticglomerulopathy，DGNationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182糖尿病腎病概念糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病診斷12345糖尿病腎病的早期防治deBoerIH.TemporaltrendsintheprevalenceofdiabetickidneydiseaseintheUnitedStates.JAMA.Jun222011;305(24):2532-2539.TheestimatednumbersofpersonswithDKDintheUnitedStatesatanygivenpointintimeincreasedfrom3.9million(95%CI,3.2-4.6million)during1988-1994to5.5million(95%CI,4.8-6.3million)during1999-2004to6.9million(95%CI,6.0-7.9million)during2005-2008TheprevalenceofDKDintheUSpopulationwas2.2%(95%confidenceinterval[CI],1.8%-2.6%)inNHANESIII,2.8%(95%CI,2.4%-3.1%)inNHANES1999-2004,and3.3%(95%CI,2.8%-3.7%)inNHANES2005-2008(P<.001fortrend).糖尿?。篍SRD最常見的病因

2014USRDSAnnualDataReport.Volume2:End-StageRenalDiseaseThenumberofincidentESRDcasesperyearwith

diabetesorhypertensionlistedastheprimarycausehadbeenrisingrapidlysince1980,buteachhavenowdeclinedoverthemostrecenttwoyears,from2010to2012TherateofnewESRDcaseswithdiabeteslistedastheprimarycausehasdeclinedsince2006,withthelowestratein2012since1997在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國(guó)大約有4千萬(wàn)糖尿病患者，其中1/3患有DKD糖尿病腎臟疾病流行病學(xué)糖尿病腎病概念糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病診斷12345糖尿病腎病的早期防治糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)根據(jù)疾病所處的不同階段有所差異主要表現(xiàn)為不同程度蛋白尿及腎功能的進(jìn)行性減退。糖尿病腎病的Mogensen分期糖尿病腎病病理改變光鏡下早期可見腎小球肥大，腎小球基底膜輕度增厚，系膜區(qū)輕度增寬。隨著病情進(jìn)展，腎小球基底膜彌漫增厚，基質(zhì)增生，形成典型的K-W結(jié)節(jié)，稱為結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥。部分患者無(wú)明顯結(jié)節(jié)，稱為彌漫性腎小球硬化癥?；啄ぴ龊窠Y(jié)節(jié)性硬化糖尿病腎病的病理分級(jí)Ⅰ型腎小球基膜增厚單一的腎小球基底膜增厚[GBM＞395nm(女性)或GBM＞430nm(男性)]，或光鏡下僅有輕微的非特異性改變。不符合Ⅱ～Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱa型輕度腎小球系膜增生系膜增生的腎小球超過(guò)25％。不符合Ⅲ～Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱb型重度腎小球系膜增生系膜增生的腎小球超過(guò)25％。不符合Ⅲ～Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅲ型結(jié)節(jié)性硬化（K-W結(jié)節(jié)）至少有1個(gè)腎小球發(fā)生系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增大（K-W結(jié)節(jié)），不符合Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅳ型晚期糖尿病性腎小球硬化球性腎小球硬化程度超過(guò)50%，且有其他臨床或病理證據(jù)支持這一病變?yōu)樘悄虿∧I病所致。

JAmSocNephrol.2010.2.18

糖尿病腎病診斷建議糖尿病患者以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。?存在大量蛋白尿(B)2或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過(guò)10年(A)鑒別診斷如果出現(xiàn)下列情況，雖然有明確的糖尿病史，也應(yīng)考慮糖尿病合并其他慢性腎臟病的可能：1.無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；2.腎小球?yàn)V過(guò)率在短期內(nèi)快速下降；3.短期內(nèi)蛋白尿明顯增加，或表現(xiàn)為腎病綜合征；4.頑固性高血壓；5.尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞（畸形紅細(xì)胞、多形性細(xì)胞管型）；6.存在其他系統(tǒng)的癥狀和體征。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30％。

腎穿刺病理檢查有助明確診斷。糖尿病腎病概念糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病診斷12345糖尿病腎病的早期防治糖尿病腎病腎臟病進(jìn)展的防治

糖尿病腎病腎臟病進(jìn)展的防治

MiyataT.糖尿病患者的早期篩查與腎功能評(píng)估1.1型糖尿病患者診斷5年后，2型糖尿病患者診斷每年篩查：①尿蛋白/肌酐比值（ACR）②血肌酐、GFR2.排除泌尿系感染的尿蛋白/肌酐比值升高：①微量白蛋白尿的定義：ACR30-300mg/g②大量白蛋白尿的定義：ACR>300mg/g③2-3次樣本

嚴(yán)格控制血糖與腎臟病預(yù)后糖尿病患者血糖控制不好會(huì)導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無(wú)論在1和2型糖尿病嚴(yán)格控制血糖，可推遲DN和減緩DN的發(fā)展速度在明顯的糖尿病腎病患者尤其是GFR已經(jīng)下降者，嚴(yán)格控制血糖能否減緩CKD的進(jìn)展仍未明確CKD3-5期的CKD患者，嚴(yán)格控制血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，3-5期CKD患者個(gè)體化的控制血糖是明智的降糖目標(biāo)1.WerecommendatargethemoglobinA1c(HbA1c)of<7.0%topreventordelayprogressionof

themicrovascularcomplicationsofdiabetes,includingDKD.(1A)2.WerecommendnottreatingtoanHbA1ctargetof<7.0%inpatientsatriskofhypoglycemia.(1B)3.WesuggestthattargetHbA1cbeextendedabove7.0%inindividualswithco-morbiditiesor

limitedlifeexpectancyandriskofhypoglycemia.(2C)NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandCKD:2012update.AmJKidneyDis.2012;60(5):850-886.不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇糖尿病腎病的血壓控制建議

大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病患者:Targetbloodpressure：<130/80mmHg(B)HypertensivepeoplewithdiabetesandCKDstages1-4shouldbetreatedwithanACEinhibitororanARB,usuallyincombinationwithadiuretic.(A)糖尿病腎病降壓藥物選擇建議

高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療血壓正常患者蛋白尿的處理1.對(duì)于血壓正常、沒有尿蛋白的糖尿病患者不推薦使用ACEIorARB類藥物預(yù)防DKD(1A)2.對(duì)于血壓正常、尿蛋白水平>30mg/g的患者建議使用ACE-IorARB.(2C)血壓正常患者蛋白尿的處理1.對(duì)于血壓正常、沒有尿蛋白的糖尿病患者不推薦使用ACEIorARB類藥物預(yù)防DKD(1A)2.對(duì)于血壓正常、尿蛋白水平>30mg/g的患者建議使用ACE-IorARB.(2C)糖尿病腎病概念糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病ESRD的治療糖尿病腎病診斷12345糖尿病腎病的早期防治DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲(chǔ)留加重這些器官損害多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲(chǔ)