第八版外科-肺部疾病一2學時課件

外科學Surgery第⑧版第八版外科---肺部疾病一2學時肺部疾病朱峰心胸外科第八版外科---肺部疾病一2學時第一節(jié)肺大皰Pulmonarybulla第26章肺部疾病P276第八版外科---肺部疾病一2學時教學大綱本節(jié)知識點【了解】肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時一、概述病因：小支氣管炎癥、阻塞病理：肺泡的破裂、融合單發(fā)：肺炎或肺結核

多發(fā)：肺氣腫部位：肺尖部及肺上葉邊緣第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時分型Ⅰ型：窄基底肺大泡Ⅱ型：寬基底表淺肺大泡Ⅲ型：寬基底深部肺大泡第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時二、臨床表現(xiàn)癥狀與大泡數(shù)目、大小、基礎肺部疾病相關較小的、數(shù)目少：無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)壓迫周圍肺組織，影響氣體交換：胸悶、氣促咯血、胸痛第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)：最常出現(xiàn)，急性發(fā)作，胸痛、呼吸困難自發(fā)性血氣胸(spontaneoushemopneumothorax)：胸膜腔粘連帶撕裂繼發(fā)感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，喘憋加重

合并癥：肺氣腫（大皰性肺氣腫）三、并發(fā)癥第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時四、影像學檢查X線胸片胸部CT透亮度增高薄壁空腔，腔內肺紋理稀少或僅有條索狀陰影第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時鑒別要點肺組織壓縮弧度透亮度增高區(qū)域

有無肺紋理病情發(fā)展變化第26章肺部疾病

思考題：巨大肺大皰與氣胸的鑒別診斷？氣胸（胸穿？）第八版外科---肺部疾病一2學時五、治療無癥狀、未發(fā)作氣胸、小的肺大泡：無需治療手術適應證：肺大泡破裂引起自發(fā)性氣胸或血氣胸肺大泡體積大、壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯肺大泡反復感染第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時五、治療手術方式：電視胸腔鏡下微創(chuàng)切除肺楔形切除結扎、縫扎肺葉切除術合并氣胸：同期行胸膜固定術合并大皰性肺氣腫：肺減容第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時電視胸腔鏡肺大皰手術第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時第二節(jié)

肺部感染性疾病的外科治療

第26章肺部疾病P277第八版外科---肺部疾病一2學時教學大綱本節(jié)知識點【了解】支氣管擴張癥外科治療的手術適應癥及原則。肺結核外科治療的原則、適應癥。肺棘球蚴病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時一、支氣管擴張癥的外科治療bronchiectasis第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時慢性肺及支氣管化膿性疾病，支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性不可逆的破壞，支氣管病理性擴張。一、概述第26章肺部疾病先天性、遺傳易感性阻塞

感染免疫功能失調第八版外科---肺部疾病一2學時青壯年：感染；兒童：先天畸形常累及3～4級支氣管好發(fā)部位：雙肺下葉、左肺舌段、右肺中葉分型：柱狀、囊狀、混合型

第26章肺部疾病一、概述第八版外科---肺部疾病一2學時二、臨床表現(xiàn)——癥狀呼吸道感染：反復咳嗽、大量膿痰（分層、惡臭）反復咯血，痰中帶血，大咯血慢性感染中毒：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)干性支擴、濕性支擴第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時三、診斷（病史+檢查）胸部X線胸部CT：薄層掃描、三維重建支氣管碘油造影纖維支氣管鏡第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時囊狀支氣管擴張

男性，18歲，間斷咳嗽、咳痰15年余第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時柱狀支氣管擴張

第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時四、治療內科：祛痰、解痙、體位引流、控制感染介入：支氣管動脈栓塞——大咯血外科：切除病肺外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時

外科治療-適應癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術；規(guī)范內科治療六個月以上癥狀無減輕；病變相對局限；癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復或大量咯血。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時

外科治療-禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術；雙肺彌漫性病變——肺移植合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者——相對第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時

外科治療-圍手術期注意事項術前手術耐受性評估：

肺功能、全身情況確定手術切除范圍：CT、纖維支氣管鏡控制感染：每日痰量?50ml痰培養(yǎng)、藥敏：有效抗菌素營養(yǎng)支持第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時第26章肺部疾病外科治療-圍手術期注意事項術中雙腔氣管插管麻醉加強吸痰術后加強排痰敏感抗菌素加強營養(yǎng)支持第八版外科---肺部疾病一2學時

外科治療-手術方法一側局限：肺段、肺葉切除一側多葉：對側肺功能良好，多葉或全肺切除雙側病變：一輕一重，重側肺段、肺葉切除雙側局限：肺功能允許，分期雙側手術雙側廣泛：大咯血明確部位，急癥切除出血病肺雙側廣泛：肺移植第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時典型病例男性，51歲，“反復咳痰，間斷咯血20年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5℃。予抗炎、止血、退熱治療后好轉。后癥狀反復發(fā)作，抗生素治療能控制。1周前患者再次出現(xiàn)咯血，量約200mL，咳大量黃綠色痰。既往史：高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，口服絡活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，服用阿司匹林，為行手術治療已停藥3天。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時胸部CT：右肺中葉、右肺下葉內側基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結，胸腔內未見積液征。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時治療雙肺支擴，右肺下葉支擴病變較輕，左肺下葉毀損肺

全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時課間休息10分鐘第26章肺部疾病小結肺大皰病因、臨床表現(xiàn)肺大皰診斷、治療支擴外科治療原則支擴手術適應癥第八版外科---肺部疾病一2學時二、肺結核的外科治療

第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時

第26章肺部疾病病變穩(wěn)定，非活動進展播散期規(guī)則抗結核治療12-18月病灶不可逆、癥狀持續(xù)存在結核菌耐藥不除外惡性腫瘤手術僅是結核綜合治療的一部分原則第八版外科---肺部疾病一2學時

第26章肺部疾病肺切除術：楔形、肺段、肺葉、全肺、雙側胸廓成形術手術方式第八版外科---肺部疾病一2學時肺切除術-適應癥肺結核空洞結核瘤（球）：2cm以上毀損肺結核性支氣管擴張及支氣管狹窄大咯血或反復大咯血：24h>600毫升、明確部位結核性膿胸或支氣管胸膜瘺其他第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時肺切除術-禁忌癥擴展或活動期，有新的浸潤性病灶；一般情況差，心肺代償能力差；預計術后肺功能低下；合并其他臟器結核病，進展惡化。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時肺切除術-圍術期處理術前準備：控制支氣管內膜結核——支氣管殘端術后處理：術后繼續(xù)抗結核治療≥6-12月第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時肺切除術-并發(fā)癥1.

支氣管胸膜瘺：感染、殘端處理2.

頑固性含氣殘腔：合并有結核性胸膜炎3.

膿胸：感染4.

結核播散：活動性結核第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時胸廓成形術——姑息、極少采用適應證：1、單發(fā)或多發(fā)空洞不能耐受肺切或全肺切除2、合并膿胸或支氣管胸膜瘺不能耐受手術禁忌證：1、張力空洞、厚壁空洞、近縱隔處空洞2、結核球或結核性支擴3、青少年，術后胸廓或脊柱可明顯畸形第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時胸廓成形術——手術方法骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超過空洞2肋，術后加壓包扎。

第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時胸廓成形術——手術方法胸壁塌陷靠近縱隔，使其下方的肺萎陷。

第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時胸廓成形術——機制1.病肺萎陷，減小病肺呼吸幅度，使之休息。2.空洞壁靠攏，消滅空腔。3.減少血流及淋巴回流，減少毒素吸收，使局部缺氧，抑制結核菌繁殖。第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時三、肺棘球蚴病pulmonaryechinococcosis第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時概念細粒棘球絳蟲的蚴體通過血行到達肺的末梢血管寄生于肺臟形成囊腫，也稱肺包蟲病。右肺>左肺,下葉>上葉多為單發(fā)西北畜牧區(qū)第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時病理內囊是蟲體本身由角皮層和生發(fā)層構成，它可分泌清亮囊液，產生頭節(jié)。外囊是宿主組織對包蟲囊腫的反應逐漸形成的一層纖維結締組織包膜。

第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時臨床表現(xiàn)無癥狀陣發(fā)性咳嗽、透明粘液粉皮樣痰（頭節(jié)）胸痛、咯血、氣急液氣胸及膿胸過敏反應合并感染壓迫第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時診斷流行病學X線片CT：新月、水上浮蓮超聲血常規(guī)嗜酸粒細胞增加棘球蚴補體結合試驗、棘球蚴液皮內試驗Casoni禁忌穿刺：避免囊液外滲——過敏反應及播散第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時治療手術唯一有效手術原則：全部摘除內囊，防止囊液外溢手術方法：

1．內囊摘除

2．囊腫摘除

3．肺葉或肺段切除第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時預防流行區(qū)：飲食衛(wèi)生、水源、驅蟲第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時四、侵襲性肺部真菌感染的外科治療invasivepulmonaryfungalinfection,IPFI第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時一、定義真菌引起的支氣管肺部感染：氣道粘膜炎癥、肺部炎性肉芽腫，

壞死性肺炎。肺霉菌球第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時二、病因及分類致病性真菌條件致病性真菌：常見，內源性感染，念珠菌、曲霉菌第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時三、治療抗真菌藥物治療為主部分局限性IPFI：標準藥物治療+手術第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時四、IPFI外科治療適應證病變局限，正規(guī)抗真菌治療3～6月，無好轉或進展無法明確診斷，與腫瘤、結核不能鑒別外侵形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道咯血不能控制肺內病變臨近大血管血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預防肺內病變復發(fā)第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時五、術前準備及手術方式術前準備：全身情況、合并疾病手術方式：楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除胸膜胸壁受累行引流或擴大切除術胸壁瘺道擴創(chuàng)術第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個月。既往支氣管擴張癥病史30年。痰細菌學及真菌檢查：陰性。六、典型病例——肺曲霉菌感染第26章肺部疾病第八版外科---肺部疾病一2學時圖1圖2圖1胸部CT（肺窗）：左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁