維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)

關(guān)于維生素及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日

20世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)維生素D，其與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)不斷發(fā)現(xiàn)。

維生素D及其類似物的應(yīng)用從根本上遏制了全球范圍內(nèi)佝僂病/骨軟化癥的廣泛流行趨勢(shì)。

維生素D缺乏和營養(yǎng)不良仍普遍存在，全球約超過10億人血清25羥維生素D水平達(dá)不到維持骨骼肌肉健康所推薦的30μg/L水平。1,25雙羥維生素D是體內(nèi)維生素D的主要活性形式并發(fā)揮重要的生理作用。

維生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎性反應(yīng)等中的作用也逐漸被關(guān)注。第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日是什么？維生素D屬于脂溶性維生素，又是一種內(nèi)分泌激素，基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇；維生素D主要由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，少部分從食物(深海魚、蛋黃等)或補(bǔ)充品中攝入，因此又稱“陽光維生素”；■維生素D的主要形式：主要形式是維生素D2（麥角固醇）與維生素D3（膽骨化醇）。2.在體內(nèi)有25(OH)D（儲(chǔ)存形式）和1,25(OH)2D兩種形式。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日典生理功能：調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于骨骼礦化；促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收促進(jìn)腎小管內(nèi)鈣重吸收直接作用于成骨細(xì)胞，并通過其間接作用于破骨細(xì)胞，從而影響骨形成和骨吸收，并維持骨組織與血液循環(huán)中鈣、磷的平衡。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日通過典分生布理在

組功織能細(xì)胞：中的VDR，發(fā)揮作第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日節(jié)的生理功能：第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日范圍:正常人群參考值020406080總Vitamin

D測(cè)定(μg/L)100嚴(yán)重不足：<10

μg/L缺乏:<20

μg/L不足:20–30

μg/L充足:>30

μg/L更多的專家共識(shí)認(rèn)為維持基本健康所需的維生素D濃度應(yīng)>30μg/L（>75nmol/L）！第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日乏的主要因素日光照射不足（季節(jié)、緯度、海拔、著裝）膳食攝入不足需要的量增高自身合成速度下降患疾病的影響其他因素：年齡、膚色、空氣污染、肥胖、藥物。維生素D受到重視的關(guān)鍵原因維生素D即是維生素，又是內(nèi)分泌激素；在全身各組織器官表面發(fā)現(xiàn)維生素D的受體；在健康人群和相應(yīng)的患病人群中都發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的現(xiàn)象。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日建議25OHD篩查人群）特殊人群：妊娠和哺乳期女性有跌倒史和/或有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作）肥胖兒童和成人（BMI≧30kg/m2）接受減重手術(shù)的人群第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日建議25OHD篩查人群）疾病狀態(tài)：佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥慢性腎臟病肝功能衰竭小腸吸收不良這種綜合癥急慢性腹瀉、脂肪瀉炎癥反應(yīng)性腸病淋巴瘤形成肉芽腫的疾病：結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、艾滋病等第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日建議25OHD篩查人群）?某些藥物：抗癲癇藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥等。糖皮質(zhì)激素：潑尼松等抗結(jié)核藥：利福平等唑類抗真菌藥：酮康唑等某些調(diào)脂藥物：考來烯胺（消膽胺）等。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日/骨軟化癥生長(zhǎng)板軟骨和類骨質(zhì)礦化障礙所致代謝性骨病。

兒童期稱為佝僂病，表現(xiàn)為：方顱、手腳鐲征、肋骨串珠、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)雞胸、O型腿或X型腿，生長(zhǎng)緩慢。

成人后稱為骨軟化癥，早期癥狀不明顯，逐漸出現(xiàn)乏力、骨痛、行走困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱等處的病理性骨折，身高變矮，甚至臥床不起。第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日佝僂病/骨軟骨病

又稱營養(yǎng)性佝僂病，主因是患者缺乏日照導(dǎo)致皮膚維生素D合成不足，其他原因有膳食中維生素D缺乏和消化道疾患致維生素D吸收不良。血25OHD<10μg/L時(shí)可引起維生素D缺乏性佝僂病/骨軟化癥。1,25（OH）

D相對(duì)不足時(shí)，腸道鈣吸收減少，血鈣偏低，刺激甲狀旁腺分2泌，從而增加腸鈣吸收及腎小管對(duì)鈣重吸收，但升高的甲狀旁腺激素抑制了腎小管對(duì)磷的重吸收，使血磷下降，骨骼礦化不良。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日1致-佝α僂羥病化/酶缺骨陷：軟常

化見

癥于慢性腎功能第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日致維佝生僂素病D/依骨賴軟性化佝癥僂病Ⅱ型（第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日化與癥成纖的維維細(xì)生胞素生D長(zhǎng)代因謝子異2常3（F第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日疏骨松質(zhì)疏癥松癥是以骨密度降

低、骨組第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日質(zhì)1疏,松2癥5（中O的H）作2

用D是重要的鈣調(diào)第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日療骨質(zhì)疏松癥

研究表明：補(bǔ)充維生素D800—1000IU/d，能夠降低骨轉(zhuǎn)換水平，減少骨丟失率，增加腰椎和髖部骨密度。跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因，我國70歲以上人群，跌倒的發(fā)生率超過20%，每天補(bǔ)充700—1000IU的維生素D，可明顯降低老年人群跌倒發(fā)生。Meta分析表明，維生素D及鈣劑聯(lián)合治療能夠降低老年人群骨折風(fēng)險(xiǎn)。

活性維生素D及其類似物在骨質(zhì)疏松癥治療中也發(fā)揮重要作用，能夠改善肌肉功能和平衡能力，降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。尤其適合老年患者或有腎臟疾病的患者。臨床常用有阿法骨化醇和骨化三醇。第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日與人2群性研糖究尿表病明維生素D不足與T第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日與2性糖尿病有關(guān)維生素D糖調(diào)節(jié)機(jī)制包括：通過直接激活VDR或通過干擾胰島素受體啟動(dòng)基因區(qū)域的維生素D反應(yīng)元件影響胰島素β細(xì)胞的功能；通過增強(qiáng)胰島素受體與胰島素反應(yīng)，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)；誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加。維生素D可通過間接調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)影響疾病的進(jìn)展。最新研究表明活性維生素D通過下丘腦旁核VDR，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日與心血管疾病心臟及血管平滑肌中表達(dá)VDR及1α-羥化酶和24-羥化酶，維生素D可能通過影響和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)細(xì)胞因子、血管鈣化、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與心血管保護(hù)作用。

維生素D可通過抑制PTH（可降低脂肪分解）的分泌和增加鈣（降低肝臟三酰甘油的形成和分泌）水平等途徑改善血脂代謝。

低維生素D水平與動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、心血管病死率和全因病死率等相關(guān)，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

補(bǔ)充維生素D對(duì)于血壓、人群總體的全因病死率及心血管發(fā)病率和病死率的影響存在爭(zhēng)議。第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.維生素D與肌力和跌倒肌力下降是跌倒的誘因之一，研究發(fā)現(xiàn)第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日與免疫和腫瘤?1,25（OH）

D能夠抑制T淋巴細(xì)胞的活化和增生，影響細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)單核細(xì)2胞的分化、增加中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的抗菌肽生成、抑制樹突狀細(xì)胞的成熟和分化。2?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示1,25（OH）

D可預(yù)防T1DM、自身免疫性腦脊髓炎-多發(fā)性硬化的發(fā)生。?補(bǔ)充維生素D有助于緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性反應(yīng)性腸病的病情。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外細(xì)胞培養(yǎng)表明1,25（OH）2D可促進(jìn)細(xì)胞分化和抑制腫瘤細(xì)胞增生，且具有抗炎、促凋亡、抑制血管生成的特性。多個(gè)對(duì)結(jié)、直腸癌患者的觀察性研究表明，血清25OHD水平與癌癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日1.維生素D缺乏

預(yù)防維生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含維生素D的食物攝入是預(yù)防維生素D缺乏/不足的經(jīng)濟(jì)有效的方法。

通常，春、夏和秋季11:00—15:00將面部和雙上臂暴露于陽光5~30min，每周3次即可達(dá)到預(yù)防目的。

缺乏日照時(shí)建議補(bǔ)充維生素D，維生素D2或維生素D3均可，二者在療效和安全性方面無顯著差別。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日群維生素D補(bǔ)充推薦第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D缺乏防治措施

建議妊娠和哺乳期婦女補(bǔ)充維生素D1500~2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)者可耐受上限是100000IU/d；

建議肥胖兒童和成人及用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和抗艾滋病藥的至少需要同年齡段2~3倍的維生素D方能滿足需要。建議使用普通維生素D2或D3制劑。不推薦單次超大劑量的用法。不推薦用活性維生素D或其類似物糾正維生素D缺乏。啟動(dòng)維生素D治療后3~6個(gè)月，再檢測(cè)血清25OHD水平，以判斷療效和調(diào)整劑量。第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D缺乏的治療劑量第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日2.佝僂病/骨軟化癥

維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。將25OHD至少提高到20μg/L，最好達(dá)到30μg/L以上。監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣排出量，以便調(diào)整維生素D劑量。

PDDRⅠ型或VDDRⅠ型治療常采用阿法骨化醇0.5~1.0μg/d或骨化三醇0.5~1.0μg/d治療，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑?？墒筆DDRⅠ型佝僂病痊愈，而VDDRⅡ型患者由于體內(nèi)維生素D受體抵抗，需要更大劑量活性維生素D，甚至靜脈補(bǔ)充鈣劑維持血鈣穩(wěn)定。FGF23相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補(bǔ)充磷和使用活性維生素D。采用中性磷酸鹽溶液補(bǔ)充磷，骨化三醇0.5~0.75μg/d，分兩次服用，無需補(bǔ)鈣。注意監(jiān)測(cè)血鈣磷、尿鈣磷和血PTH水平。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日3.甲狀旁腺功能減退癥

一種少見的內(nèi)分泌疾病，因PTH產(chǎn)生減少導(dǎo)致鈣、磷代謝異常，以低鈣血癥、高磷血癥伴PTH水平降低或在不適當(dāng)?shù)恼７秶鷥?nèi)為特征，臨床可表現(xiàn)為手足搐溺、癲癇發(fā)作，可并發(fā)顱內(nèi)鈣化及低鈣性白內(nèi)障等慢性并發(fā)癥。成人甲旁減最常見病因是甲狀腺手術(shù)。經(jīng)典治療為長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D制劑。

每日補(bǔ)充元素鈣1.0~3.0g，分次服用。維生素D及其類似物可促進(jìn)腸道的鈣吸收，在甲旁減的長(zhǎng)期治療中具有重要地位。

鈣劑和維生素D劑量應(yīng)個(gè)體化，必須定期監(jiān)測(cè)血鈣磷水平及尿鈣排量，治療目標(biāo)為維持血鈣水平輕度低于正常或位于正常低值范圍，避免高鈣尿癥第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日功能減退癥各種維生素D的使用劑量：骨化三醇：0.25~2.0μg/d，半衰期短，超過0.75μg/d時(shí)建議分次服用，停藥后作用消失也較快。阿法骨化醇：0.5~4.0μg/d，升血鈣作用弱與前者，但半衰期長(zhǎng)，可每日一次服用，停藥后作用消失需要一周。普通維生素D：由于PTH作用缺乏，單獨(dú)使用需要很大劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，在1萬~20萬/d，維生素D3作用或強(qiáng)于維生素D2。普通維生素D半衰期長(zhǎng)（2~3周），劑量較大時(shí)可在脂肪組織中蓄積，尤需警惕高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)?；钚跃S生素D為主治療的患者，推薦每日補(bǔ)充普通維生素D400~800IU,以避免維生素D缺乏或不足。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日建疏議松骨癥質(zhì)疏松癥患者接受充足的陽光第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日疏松癥?

活性維生素D及其類似物屬于骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，推薦用于年齡在65歲以上或血清肌酐清除率小于60ml/min者?？梢院推渌构琴|(zhì)疏松藥聯(lián)合使用。骨化三醇劑量0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇0.25~1.0μg/d。明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松癥患者，可以和普通維生素D聯(lián)合使用。

使用普通維生素D或/和活性維生素D，都建議定期監(jiān)測(cè)血清鈣及24h尿鈣濃度，調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量所引發(fā)的高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。

艾地骨化醇是新型維生素D類似物，與1,25（OH）2D相比，血清半衰期更長(zhǎng)，抑制破骨細(xì)胞的活性更強(qiáng)，使骨密度增加的幅度更明顯。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日C-MBD）骨異常?（?維生素D代謝異常是此病發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可發(fā)生于CKD早期，并貫穿于腎功能減退全過程，與患者并發(fā)癥及病死率增加密切相關(guān)，合理使用活性維生素D及類似物治療，改善患者生存質(zhì)量。K

?

主要用于CKD繼發(fā)甲旁亢治療，常用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血D

PTH、鈣、磷等維持在目標(biāo)范圍，需動(dòng)態(tài)觀察三者變化，并綜合分析。建議從小劑量開始，如骨化三醇0.25μg/d或阿法骨化醇0.25μg/d或帕立骨化醇1.0μg/d，需結(jié)合CKD分期并根據(jù)PTH、鈣、磷水平調(diào)整劑量。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日在皮膚疾

?

人工合成維生素D類似物卡泊三醇是一種選擇性維生素D受體激動(dòng)劑，與VDR結(jié)病

合發(fā)揮一系列生物學(xué)效應(yīng)。如控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生、誘導(dǎo)表皮正常分化成熟等。中

?

外用制劑被廣泛應(yīng)用于銀屑病、魚鱗病、掌跖角化癥等皮膚病的治療。治療銀屑病的

一般2周起效，6~8周療效最佳，可使半數(shù)以上尋常銀屑病患者皮損完全消退或顯應(yīng)

著改善。用

?

安全性：按照規(guī)范使用，不會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，一旦發(fā)生，停藥3d即可緩解。孕婦及哺乳婦女外用應(yīng)控制在3~4周，每周25~50g以內(nèi)。兒童安全性目前尚未完全確定。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D概述維生素D缺乏及其第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日維生素D的安全性

普通維生素D的安全范圍寬，人群中極少會(huì)長(zhǎng)期使用超過最大耐受量的維生素D，少有普通維生素D攝入過量導(dǎo)致中毒的報(bào)道。生理劑量補(bǔ)充普通維生素D導(dǎo)致高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)非常小，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣。尿鈣升高可能是監(jiān)測(cè)維生素D過量較為敏感的