醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度一、首診負(fù)責(zé)制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故解決條例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的規(guī)定，特制訂首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的主訴及規(guī)定對(duì)其口腔及全身狀況進(jìn)行較為客觀全方面的檢查、評(píng)定，并提出初步治療建議或計(jì)劃。醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)具體詢問病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，涉及統(tǒng)計(jì)就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含家族史及全身狀況）以及具體統(tǒng)計(jì)患者的具體體征、必要的陽(yáng)性體征及輔助檢查成果，根據(jù)上述狀況作出初步診療，提出治療建議；征得患者同意后方可實(shí)施治療。對(duì)疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其它病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，有關(guān)會(huì)診意見應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)于病歷并認(rèn)真執(zhí)行。會(huì)診意見應(yīng)適時(shí)告知患者方便于完畢必要的檢查和治療。各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師承當(dāng)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及確保首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的貫徹。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、（副）主任醫(yī)師查房每七天1~2次，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進(jìn)行。管床醫(yī)師對(duì)所管病員每日最少查房二次。對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進(jìn)修醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、現(xiàn)在病情以及需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出必定性的批示。護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每日進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。查房的內(nèi)容：①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審核對(duì)新入院、重危病員的診療、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。②副主任、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、診療未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳說；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)；理解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視普通病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定時(shí)參加各科查房，檢查理解病員治療狀況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。三、疑難病歷討論制度疑難病例的討論是指由科主任或含有副主任醫(yī)師級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診療不明確、治療方案有爭(zhēng)議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊規(guī)定以及存在醫(yī)療爭(zhēng)議的病例進(jìn)行有關(guān)明確診療、擬定治療方案或手術(shù)方案、鑒定醫(yī)療爭(zhēng)議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的討論研究。該討論必須指定專人作出具體書面統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涉及：病歷討論時(shí)間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及成果。疑難病例討論程序（1）該討論應(yīng)事先作好準(zhǔn)備，必要時(shí)準(zhǔn)備文字摘要提前發(fā)放參加人員，預(yù)作講話準(zhǔn)備。（2）主管或管床醫(yī)師介紹病人診治通過及特殊狀況。（3）參會(huì)人員就本病例進(jìn)行討論和分析。（4）主持人總結(jié)本病例討論成果。疑難病例討論統(tǒng)計(jì)的保管（1）住院病人疑難病例討論，除在本病區(qū)病例討論本上完畢統(tǒng)計(jì)并于本病區(qū)保存外，還應(yīng)在住院病歷中有討論內(nèi)容的重要精神體現(xiàn)；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)統(tǒng)計(jì)于科室專用本，其重要診療治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。（2）門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完畢統(tǒng)計(jì)并于本科室保存外，還應(yīng)在門診病歷中就討論的重要內(nèi)容予以統(tǒng)計(jì)；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)統(tǒng)計(jì)于科室專用本，其重要診療治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。（3）由醫(yī)務(wù)處組織的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處指定專人統(tǒng)計(jì)，醫(yī)務(wù)處保管。疑難病例討論的組織實(shí)施。（1）住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。死亡病例應(yīng)在病人死亡一周內(nèi)完畢病例討論，由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織。（2）門診病人疑難病例討論由科主任組織實(shí)施。科際間疑難病例討論由患者重要就診科室主任組織實(shí)施。（3）疑難病例需要院際會(huì)診討論時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。（4）已提交院內(nèi)解決的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。疑難病例討論制度合用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術(shù)病例討論。四、會(huì)診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到?？苾?nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，擬定會(huì)診時(shí)間，告知有關(guān)人員參加。普通由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)教處派人參加。院外會(huì)診：病人含有不屬于本院診治并有可能影響其?？萍膊≡\治的疾病，以及本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由主治醫(yī)師提出，科主任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，擬定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治以上級(jí)別醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師陪伴診視，必要時(shí)，由副主任醫(yī)師主持會(huì)診討論。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診統(tǒng)計(jì)。會(huì)診中，要具體檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如預(yù)計(jì)途中可能加重病情者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。門診?？妻D(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)就會(huì)診意見或治療作書面記載。六、危重病人急救制度危重病人急救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一組織實(shí)施，科主任（病區(qū)負(fù)責(zé)人）因故未到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)有現(xiàn)場(chǎng)最高職稱醫(yī)師組織實(shí)施。危重病人急救應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)參加組織，護(hù)士長(zhǎng)因故未在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)有值班護(hù)士主動(dòng)配合。危重病人急救時(shí)應(yīng)有醫(yī)技科室及有關(guān)職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。如需其它科室人員或院外專家參加急救，組織急救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。正常診療工作時(shí)間以外以及節(jié)假日期間的危重病人急救，由院總值班負(fù)責(zé)實(shí)施并完畢對(duì)各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。院急診室正常診療工作時(shí)以內(nèi)的危重病人急救由口腔外科會(huì)同頜面外科醫(yī)師共同實(shí)施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會(huì)同頜面外科醫(yī)師組織實(shí)施，必要時(shí)請(qǐng)高年資醫(yī)師或科主任到場(chǎng)參加急救。危重病人急救通過必須具體統(tǒng)計(jì)于病歷內(nèi)。因急救條件所限當(dāng)時(shí)未能及時(shí)書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以時(shí)間注明。各臨床科室均應(yīng)設(shè)立急救箱或急救藥品，準(zhǔn)備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，確保急救時(shí)完好使用。院內(nèi)救護(hù)車必須確保按急救規(guī)定準(zhǔn)時(shí)到位，車內(nèi)設(shè)施完好，并定時(shí)完畢有關(guān)設(shè)施檢查及更換。遇有全國(guó)或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人急救時(shí)，由醫(yī)療院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施救助。院前急救在本院內(nèi)實(shí)施時(shí)應(yīng)及時(shí)開通綠色通道并保持暢通。七、術(shù)前討論制度較大手術(shù)、疑難病例、少見病例及新開展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。討論前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準(zhǔn)備工作，填好術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)單，討論時(shí)做好統(tǒng)計(jì)。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。重癥復(fù)雜手術(shù)或新型手術(shù)，應(yīng)組織全科討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審核。術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)涉及：術(shù)前診療，診療根據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，擬選擇術(shù)式，手術(shù)環(huán)節(jié)，麻醉辦法，術(shù)前工作準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的問題及對(duì)策，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)等。手術(shù)須按術(shù)前討論意見進(jìn)行，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論狀況不符時(shí)應(yīng)由手術(shù)者決定手術(shù)方案，必要時(shí)和有關(guān)醫(yī)師商議或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師決定。手術(shù)前應(yīng)告知病員本人及家眷行術(shù)前簽字?；颊邿o法推行簽字時(shí)，應(yīng)訂立委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人代簽。八、死亡病例討論制度普通死亡病例可與其它出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。凡死亡病例，普通應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教處派人參加。死亡病歷內(nèi)容涉及：病歷討論時(shí)間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及成果重點(diǎn)討論死亡病例的診療、治療通過、死亡因素、急救通過等，并如實(shí)記入病歷。通過病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。九、核對(duì)制度核對(duì)制度是確保病人安全，避免差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要方法。因此各級(jí)各類人員在工作中必須含有嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行核對(duì)，才干確保病人的安全和工作的正常進(jìn)行。醫(yī)囑核對(duì)制度：（1）解決醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班核對(duì)。（2）解決醫(yī)囑者與核對(duì)者均須簽全名或蓋章。（3）臨時(shí)醫(yī)囑要統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清晰后，方可執(zhí)行。（4）急救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行。保存用過的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后棄去。（5）護(hù)士長(zhǎng)每七天總核對(duì)醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液核對(duì)制度：（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和使用方法。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，使用期和批號(hào)，如不符合規(guī)定或標(biāo)簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥品，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要通過重復(fù)核對(duì)，用后保存安瓿。用多個(gè)藥品時(shí)，要注意有無配伍禁忌。（5）、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。輸血核對(duì)制度：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。（2）有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號(hào)及血量與否相等，交叉配血報(bào)告有無凝集。（3）查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。（4）輸血前交叉配血報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。（5）輸血完畢，應(yīng)保存血瓶，以備必要時(shí)送驗(yàn)。飲食核對(duì)制度：（1）每日核對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡。對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。（2）發(fā)飲食前，核對(duì)飲食與飲食種類與否相符。（3）開飯時(shí)，在病人床前再核對(duì)一次。手術(shù)、治療核對(duì)制度（1）治療前，應(yīng)核對(duì)病員姓名、性別、（床號(hào)）、住院號(hào)(門診號(hào))、治療部位和治療項(xiàng)目。（2）開醫(yī)囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要通過重復(fù)核對(duì)。發(fā)藥核對(duì)制度（1）接到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核，逐項(xiàng)檢查處方書寫與否清晰完整，并確認(rèn)處方的正當(dāng)性。精確、及時(shí)調(diào)配，對(duì)的書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、使用期、使用方法用量及注意事項(xiàng)。向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)患者或其家眷進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。（2）藥劑人員調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，即查處方，對(duì)科別、姓名、年紀(jì)；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診療。確保發(fā)出的藥品精確無誤。（3）調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對(duì)并簽字，一人值班時(shí)由本人自行核對(duì)，雙簽字后方可發(fā)出。檢查科檢查核對(duì)制度（1）接受檢查申請(qǐng)單時(shí)，工作人員要查看填寫與否規(guī)范、臨床診療、檢查標(biāo)本、檢查項(xiàng)目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫與否清晰，查看與否已交費(fèi)或記帳。（2）采用標(biāo)本時(shí)，工作人員要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢查目的，并統(tǒng)計(jì)采集時(shí)間。（3）收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)核對(duì)標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。（4）檢查時(shí)，操作人員應(yīng)核對(duì)檢查項(xiàng)目與申請(qǐng)單與否一致。（5）檢測(cè)后，操作人員應(yīng)核對(duì)檢查成果與臨床診療與否一致，對(duì)不合理的成果要立刻檢查尋找因素并報(bào)告專業(yè)主管。必要時(shí)，要與臨床聯(lián)系，不能簡(jiǎn)樸發(fā)出報(bào)告。（6）發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)核對(duì)科別、病區(qū)和檢查成果待與否有遺漏。麻醉核對(duì)制度全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)核對(duì)患者手術(shù)告知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥品過敏狀況，手術(shù)麻醉前除對(duì)上述內(nèi)容重新核對(duì)外，還應(yīng)核對(duì)手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項(xiàng)目。病理科檢查核對(duì)制度（1）驗(yàn)收人員收驗(yàn)標(biāo)本三查七對(duì)，應(yīng)在已驗(yàn)收的申請(qǐng)單上注明驗(yàn)收日期，及時(shí)、精確編印病理號(hào)，并逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病理號(hào)的錯(cuò)編、錯(cuò)登。（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號(hào)，資料管理完善。（3）診療組巨檢核對(duì)認(rèn)真，巨檢描寫具體，切片觀察認(rèn)真，報(bào)告書寫規(guī)范，實(shí)施三級(jí)復(fù)驗(yàn)制。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫制度(一)病歷書寫的基本規(guī)定應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，筆跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的筆跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原統(tǒng)計(jì)清晰、可辨。因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需獲得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立同意書?；颊卟缓型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療方法不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法訂立同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人訂立同意書。(二)門診病歷的書寫規(guī)定：門診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁(yè)、病歷統(tǒng)計(jì)、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項(xiàng)目。門診病歷統(tǒng)計(jì)病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)涉及就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救統(tǒng)計(jì)。門診病歷需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的因素和初步印象診療。門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項(xiàng)。需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時(shí)回收保管。(三)住院病歷的書寫規(guī)定：住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)（或死亡統(tǒng)計(jì)）、病程統(tǒng)計(jì)（含急救統(tǒng)計(jì)）、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等。住院志的書寫形式分為入院統(tǒng)計(jì)、再次或多次入院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。入院統(tǒng)計(jì)、再次或多次入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計(jì)日期、病史陳說者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、體格檢查、?？茽顩r、輔助檢查、初步診療、書寫入院統(tǒng)計(jì)的醫(yī)師簽名。病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及患者的病情變化、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（1）初次病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢。日常病程統(tǒng)計(jì)由醫(yī)師書寫，也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)日期，另起一行統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，每天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢。急救統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)統(tǒng)計(jì)由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢，特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（2）疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)，均應(yīng)具體地填入病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診療狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診療、診療通過、出院診療、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和急救通過的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診療、診療通過（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、急救通過）、死亡因素、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)精確、清晰，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一種內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。普通狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。急救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故解決條例》等法規(guī)，制訂本制度。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得私自查閱該患者的病歷?；颊叩幕?yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查成果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)集中統(tǒng)一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定證明材料的狀況下，允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。十一、值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和解決事項(xiàng)記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療方法統(tǒng)計(jì)，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)狀況的解決；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，予以必要的醫(yī)療解決。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師解決。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離崗。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立刻前往診視。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士闡明去向。值班醫(yī)師普通不脫離日常工作崗位，如因急救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)狀況予以適宜補(bǔ)休。每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向主治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決的工作。（二）護(hù)士值班與交接班：病房護(hù)士實(shí)施一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診療、病情治療、護(hù)理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況；送留多個(gè)檢查標(biāo)本數(shù)目；慣用毒劇藥品、急救藥品和其它醫(yī)療器械與用品與否損壞或遺失等狀況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診療以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)具體閱讀交班簿，理解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪伴夜班護(hù)士巡視，病員作床前交班。交班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人員的忙亂。十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的有關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制訂此制度。臨床開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)，由科里起草可行性報(bào)告，經(jīng)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)研究、討論決定后，方可開展。非實(shí)驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須獲得國(guó)家SFDA的生產(chǎn)與注冊(cè)，實(shí)驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須獲得國(guó)家SFDA的準(zhǔn)許批件，按臨床實(shí)驗(yàn)的程序進(jìn)行。新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)開展期間定時(shí)將治療效果及治療狀況向醫(yī)教處報(bào)告。醫(yī)教處組織有關(guān)專家分析研究，決定與否繼續(xù)開展。十三、登記報(bào)告制度一、報(bào)告的范疇法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥品過敏、不良反映等；行政：各級(jí)各類人員的外出;醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常狀況，都必須報(bào)告。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負(fù)責(zé)、屬護(hù)理方面的由護(hù)理部負(fù)責(zé)；同時(shí)涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。其它:邀請(qǐng)外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)；各類質(zhì)控的報(bào)告；二、報(bào)告的內(nèi)容登記內(nèi)容涉及醫(yī)療狀況的發(fā)生時(shí)間、有關(guān)負(fù)責(zé)人、事情通過、調(diào)查討論、解決意見等；病人的意外死亡；特殊醫(yī)療狀況(指對(duì)病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的)；群發(fā)性的急救治療；院內(nèi)外會(huì)診、專家外出會(huì)診、非本院醫(yī)師來院會(huì)診手術(shù)；邀請(qǐng)外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)；同一疾病三次未明確診療或治療效果不明顯；其它：醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報(bào)告的其它事項(xiàng)三、報(bào)告的程序醫(yī)療非正常狀況一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。普通醫(yī)療狀況由科主任組織調(diào)查、討論、提出解決意見；各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療狀況登記本，并進(jìn)行認(rèn)真登記；同一疾病三次未明確診療或治療效果不明顯，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或（主任醫(yī)師）其它醫(yī)師提出會(huì)診；正畸科病人未能按預(yù)期完畢或超出三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或集體討論；法定性上報(bào)疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科報(bào)告，院感科按有關(guān)規(guī)定上報(bào)；藥品過敏、不良反映出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)向藥劑科報(bào)告，藥劑科按程序向有關(guān)藥監(jiān)部門報(bào)告；各科室應(yīng)按月上報(bào)科室質(zhì)控分析報(bào)告，醫(yī)院根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生主管部門規(guī)定上報(bào)有關(guān)（質(zhì)控）信息；除醫(yī)療以外的非正常狀況應(yīng)及時(shí)向主管職能科室報(bào)告，必要時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報(bào)南京市衛(wèi)生局審批同意；中層干部外出經(jīng)分管院長(zhǎng)同意同意報(bào)人事科備案；普通工作人員外出需經(jīng)（行政大）科主任同意同意后報(bào)人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報(bào)批；醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；臨床、醫(yī)技科主任科主任（含副主任）外出（含會(huì)診）經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)同意后報(bào)黨辦備案；四、監(jiān)督與管理對(duì)醫(yī)療狀況隱瞞不報(bào)或不及時(shí)報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任，從嚴(yán)解決。臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療狀況的監(jiān)督防備，對(duì)其它科室發(fā)生的醫(yī)療狀況應(yīng)及時(shí)向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，不得有不利于醫(yī)療狀況解決的言論和行動(dòng)，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。十四、處方制度經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)