眩暈心脾兩虛病程記錄

初次病程統(tǒng)計(jì)患者張X，女，49歲，因“頭暈重復(fù)發(fā)作1年，加重伴心悸1周?！庇?1月19日由門診以“高血壓”診療收入院。病例特點(diǎn):1、現(xiàn)病史摘要：患者于1年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈不適，就診于外院，監(jiān)測(cè)血壓最高達(dá)mmHg，診為“高血壓”，予以降壓治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但此后仍時(shí)因勞累或情志不暢而感頭暈，平素長(zhǎng)久口服硝苯地平控釋片30mg日一次及阿爾馬爾片半片日一次（量不詳）以降壓，但血壓控制不抱負(fù)，本次發(fā)病于入院前1周病人因勞累而感頭暈癥狀明顯加重，伴有胸悶，心悸，自服上藥，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，故來(lái)診，門診以“高血壓”之診療收入院。病來(lái)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)偏癱失語(yǔ)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)聽(tīng)力進(jìn)行性下降?，F(xiàn)癥見(jiàn)及普通狀況：頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，腰膝酸軟，胸悶，心悸，乏力，胃納及夜寐差，二便調(diào)。2、重要既往xx：藥品及食物過(guò)敏史：無(wú)；其它疾病xx：無(wú)。3、重要xx：體溫36℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓，中醫(yī)四診所見(jiàn)：有神，面色不華，舌質(zhì)暗淡，舌體適中，舌苔薄白，脈象沉細(xì)，聲息氣味無(wú)異常。頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，心界叩之不大，心率70次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌反射，雙側(cè)膝腱、跟腱反射對(duì)稱引出，無(wú)亢進(jìn)及削弱。雙側(cè)Babinski征（一）、雙側(cè)Chaddock征（一）、xx、xx（一）。4、輔助檢查：心電圖（-11-19內(nèi)一病房）：ST-T變化（Ⅱ、Ⅲ、avF)。中醫(yī)辨病辨證根據(jù):病由于女性患者，年近半百，素體虛弱。病機(jī)：心脾兩虛，清陽(yáng)不展，清空失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)為氣虛之征。病位：病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情：為重，有xx的風(fēng)險(xiǎn)。病勢(shì)：為逆，預(yù)后不佳。證名：四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。中醫(yī)類證鑒別：1.與中風(fēng)病相鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特性。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等體現(xiàn)。2．與厥證相鑒別。厥證以忽然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后普通在短時(shí)間內(nèi)逐步蘇醒，醒后無(wú)偏癱、失語(yǔ)、口舌歪斜等后遺癥。嚴(yán)重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也可有眩暈欲倒的體現(xiàn)，但普通無(wú)昏迷不省人事的體現(xiàn)。xx診療根據(jù)：1、癥狀：因“頭暈重復(fù)發(fā)作1年，加重伴心悸1周?！比朐?。2、體征：血壓。3、輔助檢查：心電圖（-11-19內(nèi)一病房）：ST-T變化（Ⅱ、Ⅲ、avF)。4、多次非同日靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)血壓高于正常。xx鑒別診療：該患者診為原發(fā)性高血壓，其應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相鑒別。（1）慢性腎臟疾?。郝阅I臟病早期都有明顯的腎臟病變的臨床體現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診療慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診療慢性腎盂腎炎有價(jià)值。（2）腎血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)因素之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角持續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長(zhǎng)徑相差＞1.5cm）?？尚谐暀z查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測(cè)定，放射性核素腎顯像，腎動(dòng)脈造影等以明確。初步診療:中醫(yī)診療:眩暈心脾兩虛xx診療:1.高血壓病3級(jí)（高危）診療計(jì)劃：1、護(hù)理：二級(jí)護(hù)理2、飲食方案：低鹽低脂飲食3、調(diào)護(hù)：xx起居，避風(fēng)寒，調(diào)情志4、理化檢查計(jì)劃及大型檢查的理由：監(jiān)測(cè)腎功、離子、血脂、血糖及心肌酶學(xué)等。行頭部CT以查明與否有急性腦血管病，行肺CT以查明與否肺內(nèi)占位，行頸部血管彩超以查明與否有動(dòng)脈硬化，行甲功及甲狀腺彩超以查明與否有甲狀腺疾患，行心臟彩超以查明心臟大小，行腹部彩超檢查以查明與否有肝膽疾患。5、治療方案：(1)中醫(yī)：治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神藥品：中湯藥：予以炙甘草湯加減。方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補(bǔ)心方藥以下：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機(jī)煎藥,口服。中成藥：患者心悸癥狀明顯，予以口服穩(wěn)心顆粒并靜點(diǎn)生脈液以養(yǎng)心安神。中醫(yī)非藥品療法：予以耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥?kù)贍C及雷火灸以補(bǔ)心脾，通經(jīng)絡(luò)。(2)xx：治療原則：予以降壓為主。具體用藥：口服硝苯地平控釋片并自備阿爾馬爾片以降壓。6、預(yù)后及告知：有發(fā)展急性腦血管病的可能，向家眷交待。-11-2009:56患者現(xiàn)訴頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，偶有心悸，胃納及夜寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白,脈象沉細(xì)。血壓，雙肺呼吸音清，心率70次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。醫(yī)師簽名:XXX，手簽：醫(yī)師簽名:XXX，手簽：XX主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)一、對(duì)病志書寫評(píng)價(jià)：病志書寫完整，辯證精確。二、中醫(yī)(一)中醫(yī)診療：眩暈心脾兩虛(二)辨病辨證根據(jù)：女性患者，年近半百，素體虛弱。心脾兩虛，清陽(yáng)不展，清空失養(yǎng)-11-2015:45則頭暈?zāi)垦?；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)為氣虛之征。病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情為重，有中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。病勢(shì)為逆，預(yù)后不佳。四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。補(bǔ)充或改正：無(wú)(三)中醫(yī)類證鑒別：1.與中風(fēng)病相鑒別。中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語(yǔ)；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特性。中風(fēng)昏仆與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風(fēng)病先兆，但眩暈患者無(wú)半身不遂、口舌歪斜及舌強(qiáng)語(yǔ)謇等體現(xiàn)。2．與厥證相鑒別。厥證以忽然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后普通在短時(shí)間內(nèi)逐步蘇醒，醒后無(wú)偏癱、失語(yǔ)、口舌歪斜等后遺癥。嚴(yán)重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也可有眩暈欲倒的體現(xiàn)，但普通無(wú)昏迷不省人事的體現(xiàn)。3．與癇病相鑒別。癇病以忽然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時(shí)蘇醒，醒后一如常人為特點(diǎn)。癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似，且其發(fā)前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發(fā)作日久常有神疲乏力、眩暈時(shí)作等癥狀體現(xiàn)，故應(yīng)與眩暈鑒別，其鑒別要點(diǎn)為癇病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等癥狀。(四)治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神(五)方名：予以炙甘草湯加減。(六)藥品構(gòu)成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機(jī)煎藥,口服。(七)方解或藥品加減闡明：方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補(bǔ)心脾，生地、麥冬、阿膠以養(yǎng)心補(bǔ)血，潤(rùn)肺生津，生姜、桂枝以通陽(yáng)復(fù)脈，川芎、赤芍以活血。三、xx(一)對(duì)病史體征必要改正或補(bǔ)充：無(wú)(二)西醫(yī)診療：1、診療：高血壓病3級(jí)（高危）根據(jù)：(1)多次非同日靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)血壓高于正常。鑒別診療：該患者診為原發(fā)性高血壓，其應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相鑒別。（1）慢性腎臟疾?。郝阅I臟病早期都有明顯的腎臟病變的臨床體現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診療慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診療慢性腎盂腎炎有價(jià)值。（2）腎血管疾?。耗I動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)因素之一。高血壓特點(diǎn)為病程短，為進(jìn)展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常＞110mmHg），腹部或肋脊角持續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長(zhǎng)徑相差＞1.5cm）?？尚谐暀z查，靜脈腎盂造影，血漿腎素活性測(cè)定，放射性核素腎顯像，腎動(dòng)脈造影等以明確。（3）嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常體現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，尚有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒變化如興奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、胰高糖素激發(fā)實(shí)驗(yàn)、酚妥拉明實(shí)驗(yàn)、可樂(lè)定實(shí)驗(yàn)等藥品實(shí)驗(yàn)有助于作出診療。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥：典型的癥狀和體征有：①輕至xx高的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿特別夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③發(fā)作性肌無(wú)力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床體現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無(wú)其它因素可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血和尿醛固酮升高，PRA減少。（5）皮質(zhì)醇增多癥：垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，體現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄，血糖增高，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇和17羥或17酮類固醇增高，腎上腺超聲能夠有占位性病變。（6）主動(dòng)脈縮窄：多體現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診療，主動(dòng)脈造影可明確狹窄段范疇及周邊有無(wú)動(dòng)脈瘤形成。四、診療計(jì)劃：治療原則及用藥：治療原則：予以降壓為主。具體用藥：口服硝苯地平控釋片并自備阿爾馬爾片以降壓。醫(yī)師簽名:XXX，手簽：主治醫(yī)師手簽：XXX主任醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)一、中醫(yī)-11-2108:05(一)中醫(yī)診療：眩暈心脾兩虛(二)辨病辨證根據(jù)：女性患者，年近半百，素體虛弱。心脾兩虛，清陽(yáng)不展，清空失養(yǎng)則頭暈?zāi)垦?；腎氣漸虛，腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；脾主四肢，脾虛則四肢沉重麻木，心神失養(yǎng)則胸悶心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)為氣虛之征。病位在清竅，涉及心脾。病性：屬于虛證，心脾氣虛為主。病情為重，有中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。病勢(shì)為逆，預(yù)后不佳。四診相參，辨屬心脾兩虛之眩暈。補(bǔ)充或改正：無(wú)典型引用：《xx·眩運(yùn)》篇中指出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，但是十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)指出“無(wú)虛不能作眩?！鳖A(yù)后分析：頭暈重復(fù)發(fā)作，xxxx，預(yù)后差。(三)治則治法：xx脾，養(yǎng)心安神(四)方名：予以炙甘草湯加減。(五)藥品構(gòu)成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g黨參15g生地10g阿膠10g（烊化）麥冬15g茯神20g大棗10g甘松10g遠(yuǎn)志10g石菖蒲10g一劑二次/天,煎藥機(jī)煎藥,口服。(六)方解或藥品加減闡明：方中取炙甘草、黨參、大棗益氣以補(bǔ)心脾，生地、麥冬、阿膠以養(yǎng)心補(bǔ)血，潤(rùn)肺生津，生姜、桂枝以通陽(yáng)復(fù)脈，川芎、赤芍以活血。二、xx(一)對(duì)病史體征必要改正或補(bǔ)充：無(wú)(二)西醫(yī)診療：1、診療：高血壓病3級(jí)（高危）根據(jù)：同前。2、補(bǔ)充診療：甲狀腺結(jié)節(jié)（性質(zhì)待查）根據(jù)：(1)輔助檢查:甲狀腺彩超：甲狀腺雙葉多發(fā)混合性結(jié)節(jié)伴部分鈣化。三、對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療評(píng)價(jià)：xx診療明確，用藥合理。四、指導(dǎo)意見(jiàn)：繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率。除了應(yīng)用藥品之外，還應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。避免被動(dòng)吸煙，保持心情舒暢，適宜運(yùn)動(dòng)。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣鈣化并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣返流（輕度），左室舒張功效減低（假性正?；?。建議定時(shí)隨診復(fù)查。五、學(xué)術(shù)進(jìn)展：高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，控制高血壓是防治心腦血管病的核心。長(zhǎng)久以來(lái)，高血壓治療以藥品為主，并逐步形成了包含利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、血管緊張素受體拮抗劑在內(nèi)的六大類降壓藥品及其不同組合。在新藥研制上，以上六大類降壓藥有了新的突破。一、新一代選擇性醛固酮受體拮抗劑為心血管疾病治療開(kāi)辟了新的道路。二、直接腎素克制劑與其它藥品相比有一定優(yōu)越性，而聯(lián)用則會(huì)使其抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用進(jìn)一步增強(qiáng)。三、血管緊張素受體-腦啡肽酶雙重阻滯劑對(duì)于伴有癥狀的射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），如果血壓正常并且耐受ACEI或ARB合理劑量，可替代為血管緊張素受體-腦啡肽酶克制劑。四、新型ARB類藥品其作用不依賴于血管緊張素Ⅱ的合成通路。五、第三代β受體阻滯劑對(duì)心功效有一定的保護(hù)作用，可