衛(wèi)生部市縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南胰腺癌

胰腺癌規(guī)范化診治指南（試行）1范疇本原則規(guī)定了胰腺癌的診療根據(jù)、診療、鑒別診療、治療原則和治療方案。本原則合用于全國市縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對胰腺癌的診療和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義合用于本原則胰腺癌pancreaticcancer：癌癥發(fā)生于胰腺組織者，稱為胰腺癌胰頭癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。胰體癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動脈之間的胰腺癌，為胰體癌。胰尾癌：發(fā)生于腹主動脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。全胰癌：腫瘤部位超出2個區(qū)域的胰腺癌，為全胰癌。3縮略語下列縮略語合用于本原則CEA：癌胚抗原(carcino-embryonicantigen)，是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為抗原引發(fā)患者的免疫反映。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉來源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后預(yù)計是一種較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強，敏捷度不高，對腫瘤早期診療作用不明顯。CA19-9：(carbohydrateantigen19-9)是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名。是迄今報道的對胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤有關(guān)抗原。CA242：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原,人體正常組織中含量極少,甚至沒有。發(fā)生惡性腫瘤時,腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結(jié)直腸癌時尤為明顯。作為一種新的腫瘤標(biāo)志物,CA242的優(yōu)點重要在于其特異性較高,即在惡性腫瘤時升高明顯,而良性疾病時普通不升高,且含有獨立預(yù)示價值，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標(biāo)志物,其敏捷度與CA19-9相仿,有報道其特異性、診療效率則優(yōu)于CA19-9。4診治流程隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可手術(shù)切除可切除性評定擬定診療排除診療影像學(xué)檢查疑似胰腺癌患者定時隨訪組織或病理學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測胰腺癌門診隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可手術(shù)切除可切除性評定擬定診療排除診療影像學(xué)檢查疑似胰腺癌患者定時隨訪組織或病理學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測胰腺癌門診5診療根據(jù)高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可造成發(fā)病率增加。癥狀5.2.1多數(shù)胰腺癌患者缺少特異性癥狀，最初僅體現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其它消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢所致，為晚期體現(xiàn)。80-90%胰腺癌患者在疾病早期即有消瘦、體重減輕。5.2.3胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。體征5.3.1胰腺癌患者病變早期缺少特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進(jìn)展期或晚期。5.3.2黃疸為胰頭癌患者常見體征，體現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。5.3.3胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。輔助檢查5.4.1血生化檢查早期無特異性血生化變化，腫瘤阻塞膽管可引發(fā)血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)變化。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。5.4.2腫瘤標(biāo)志物檢查檢查血CEA、CA19-9升5.4.3影像學(xué)檢查a）超聲：是胰腺癌診療的首選辦法。其特點是操作簡便，價格便宜，無損傷，無放射性，可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部構(gòu)造、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻因素。局限性是視野小，受胃腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗對成果影響較大。b）CT掃描：是現(xiàn)在檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查辦法，重要用于胰腺癌的診療和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能精擬定性診療胰腺病變，顯示腫瘤與周邊構(gòu)造的關(guān)系較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及與周邊構(gòu)造的關(guān)系。能夠精確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。c）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診療胰腺癌的首選辦法，但當(dāng)患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR替代CT掃描進(jìn)行診療和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻因素含有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高。對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。d）上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。現(xiàn)在已為斷面影像學(xué)檢查所取代。6胰腺癌的分類和分期附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未擬定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實性-假乳頭狀腫瘤8452/1惡性導(dǎo)管腺癌8500/3粘液性非囊性癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8560/3未分化（間變性）癌8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌8154/3漿液性囊腺癌8441/3粘液性囊腺癌8470/3非侵襲性8470/2侵襲性8470/3導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌8453/3非侵襲性8453/2侵襲性（乳頭-粘液腺癌）8453/3腺泡細(xì)胞癌8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌8154/3胰母細(xì)胞瘤8971/3實性-假乳頭狀癌8452/3其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤胰腺癌的分期現(xiàn)在胰腺癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的第七版國際分期UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)附錄B胰腺癌UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)T-原發(fā)腫瘤

Tx不能測到原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*

T2腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm* T3腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈

T4腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈（不可切除）N-區(qū)域淋巴結(jié)

Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

注：*經(jīng)CT測量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期0期TisN0MⅠA期T1N0M0

ⅠB期T2N0M0

ⅡA期T3N0M0

ⅡB期T1、T2、T3N1M0

Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM17診療胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診療原則，確診需組織細(xì)胞學(xué)診療。臨床診療7.1.1臨床癥狀40歲以上患者有下列任何體現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性a)不明因素的梗阻性黃疸。b)近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。c)近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。d)近期出現(xiàn)含糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。e)突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。f)突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。g)自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。h)如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。7.1.2腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑。7.1.3影像學(xué)檢查超聲、增強CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形變化等符合胰腺癌影像學(xué)特性者可臨床診療為胰腺癌。組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可擬定胰腺癌診療?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺、活檢，或轉(zhuǎn)至有對應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。8鑒別診療慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一種重復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，造成胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。重要體現(xiàn)為腹部疼痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床體現(xiàn)，兩者鑒別困難。a)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常重復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。b)CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整、結(jié)節(jié)樣隆起以及胰腺實質(zhì)密度不均。C)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診療。壺腹癌壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即能夠出現(xiàn)黃疸。a)因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。b)十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。c)B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，呈“雙管征”及壺腹部占位病變。胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。其它涉及某些少見的胰腺病變，臨床鑒別診療困難。9胰腺癌的治療治療原則胰腺癌的治療重要涉及手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一種病例需采用個體化解決的原則，根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范疇、黃疸以及肝腎功效水平，有計劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以期最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評分。附錄C病人狀況評分Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見表。表Karnofsky評分1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據(jù)能正?；顒樱休p微癥狀和體征勉強可進(jìn)行正?；顒?，有某些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶然需要別人協(xié)助，不能從事正常工作需要一定協(xié)助和護(hù)理，以及給與藥品治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和主動的支持治療重危，臨近死亡死亡Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)評分見表。表Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒影Y狀輕，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超出50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超出50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡手術(shù)治療9.2.1手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最佳效果的治療辦法。然而，超出80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會，對這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完畢必要的影像學(xué)檢查及全身狀況評定，由以腹部外科為主，涉及影像診療科、化療科、放療科等涉及多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制訂具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵照下列原則：無瘤原則：涉及腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。足夠的切除范疇：胰十二指腸切除術(shù)的范疇涉及遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充足切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周邊的疏松結(jié)締組織等。安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，涉及胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其它的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要不不大于3cm，為確保足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。淋巴結(jié)的清掃：抱負(fù)的組織學(xué)檢查應(yīng)涉及最少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周邊區(qū)域涉及腹主動脈周邊的淋巴結(jié)，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。9.2.2術(shù)前減黃問題術(shù)前減黃的重要目的是緩和瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功效，減少手術(shù)死亡率。對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、敗血癥、化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃解決。減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。普通于減黃術(shù)2周后來，膽紅素下降初始數(shù)值二分之一以上，肝功效恢復(fù)，體溫、血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。9.2.3根治性手術(shù)切除指證年紀(jì)<75歲，全身狀況良好。臨床分期為Ⅱ期下列的胰腺癌。無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。9.2.4手術(shù)方式腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾+脾切除術(shù)。腫瘤較大，范疇涉及胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。9.2.5胰腺切除后殘端解決的目的是避免胰漏，胰腸吻合是慣用的吻合方式，胰腸吻合有多個吻合方式，可根據(jù)外科醫(yī)生經(jīng)驗選擇。無論采用何種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的核心。奧曲肽的應(yīng)用沒有明顯減少胰漏發(fā)生確實切證據(jù)。9.2.6對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，猶如時伴有黃疸、消化道梗阻，全身條件允許的狀況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸、胃腸吻合。9.2.7并發(fā)癥的解決及解決原則a術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超出24小時為延時出血。重要涉及腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：重要是由于術(shù)中斷血不徹底，術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落等因素，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的因素之一。重要防治辦法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前認(rèn)真檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功效。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治重要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療重要是保守治療，應(yīng)用止血藥品，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。b胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的原則是腹腔引流液中的胰酶含量不不大于血清值的3倍，每日引流不不大于50ml。胰瘺的解決重要是充足引流，營養(yǎng)支持，生長抑素對胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。c胃癱①胃癱現(xiàn)在尚無統(tǒng)一的原則，慣用的診療原則時經(jīng)檢查證明胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超出10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無造成胃乏力的基礎(chǔ)疾病；未使用平滑肌收縮藥品。②診療重要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療重要是充足胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥品；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，重復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。9.2.8準(zhǔn)入條件手術(shù)專業(yè)組和術(shù)者的經(jīng)驗是影響胰腺癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素。在全部外科手術(shù)中，對胰腺癌手術(shù)的影響程度是最大的。因此，胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超出15臺次的醫(yī)療機構(gòu)完畢。未達(dá)成規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級有該條件的醫(yī)院治療?；瘜W(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量9.3.1輔助化療現(xiàn)在已有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。慣用化療藥品為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每七天1次，用2周停1周，21天一種周期，輔助化療注意事項胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備涉及腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功效、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9等?；熤屑皶r觀察并解決化療有關(guān)不良反映。9.同輔助化療放射治療（不含有放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院）放射治療重要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。9.4.1胰腺癌放療原則a采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同時化放療。b無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果病人普通狀況允許，應(yīng)予以同時化放療，盼望獲得可手術(shù)切除的機會或延長病人生存時間。c非根治性切除有腫瘤殘存病例，應(yīng)予以術(shù)后同時化放療。d如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同時化放療。e胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例能夠考慮予以術(shù)后同時化放療。f不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其它部位轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，通過同時化放療或單純放療可起到較好的姑息減癥作用。g術(shù)后同時化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。h放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強適形放療技術(shù)以提高治療的精確性以及保護(hù)胰腺周邊重要的組織和器官，骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。9.4.2胰腺癌分期治療模式a可手術(shù)切除胰腺癌，術(shù)后輔助放療現(xiàn)在沒有定論，能夠考慮術(shù)后4-8周輔以同時化放療。b可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同時化放療。c如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同時化放療。d不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功效明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再予以同時化放療。e局部晚期不可手術(shù)病例，存在黃疸和肝功效明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功效后，如果身體狀況允許，有病理證明，建議（5-Fu/吉西他濱）同時化放療/單純化療/參加臨床研究。

f術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，無黃疸和肝功效明顯異常，身體狀況較好，經(jīng)穿刺病理證明，建議（5-Fu/吉西他濱）同時化放療/參加臨床研究，存在膽道梗阻和肝功效異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功效再考慮治療。

g不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其它部位轉(zhuǎn)移灶引發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同時化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。介入治療9.5.1介入治療原則

a必須在含有數(shù)字減影血管造影機的醫(yī)院進(jìn)行。b必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。c必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。9.5.2介入治療適應(yīng)證

a影像學(xué)檢查預(yù)計不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。b因內(nèi)科因素失去手術(shù)機會的胰腺癌。c胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。d控制疼痛、出血等疾病有關(guān)癥狀。e灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。f術(shù)后防止性灌注化療或輔助化療。g梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。9.5.3介入治療禁忌證

a相對禁忌證：

①造影劑輕度過敏。

②KPS評分＜70分。

③有出血和凝血功效障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。

④血象低，白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬。

b)絕對禁忌證：

①肝腎功效嚴(yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。

②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。

③全身狀況衰竭者。9.5.4介入治療操作規(guī)范a)將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。b)若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范疇及供血狀況擬定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。c)如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。d)用藥：普通采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥品劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功效、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。9.5.5隨訪和治療間隔隨訪期普通為介入治療后3至6周，療效鑒定采用國際通用實體瘤治療療效評價原則。治療間隔普通為1月月間，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。9.5.6經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案a)伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。b)伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引發(fā)癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。胰腺癌的最佳支持治療（BSC）和化療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。9.6.1控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的因素，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。另首先要明確疼痛的程度，根據(jù)病人的疼痛程度，準(zhǔn)時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)