吞咽障礙的評(píng)估與治療

吞咽障礙的評(píng)估與治療1精品課件定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。符合以下標(biāo)準(zhǔn)：食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良。食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎。2精品課件

口腔與咽喉結(jié)構(gòu)3精品課件口腔結(jié)構(gòu)4精品課件咽喉結(jié)構(gòu)5精品課件原因6精品課件器質(zhì)性原因口腔、咽部病變：腫瘤、術(shù)后、炎癥、其它〔缺鐵性吞咽障礙〕口腔、咽外病變：頸椎骨刺、甲狀腺腫食管病變：粘膜環(huán)狹窄、反流性食管炎、惡性腫瘤、食管潰瘍、食管裂孔疝食管外病變：縱隔內(nèi)病變7精品課件功能性原因口腔、咽部：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理障礙〔癔癥〕食管：蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性8精品課件

其它原因氣管切開：限制喉部上抬運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)喉閉鎖減弱、聲門無法閉鎖、呼氣氣流到不了上部無法咳出唾液和食塊、氣囊壓迫鼻飼管留置：因粘膜枯燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢進(jìn)、阻礙吞咽運(yùn)動(dòng)、限制日常生活活動(dòng)、夜間引起胃食管逆流藥物：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥、健胃藥、感冒藥等9精品課件

攝食-吞咽過程

準(zhǔn)備期

口腔期

咽部期

食管期10精品課件準(zhǔn)備期指攝入食物至完成咀嚼的過程，為吞咽食物做準(zhǔn)備咀嚼運(yùn)動(dòng)：舌、齒、唇的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)食團(tuán)形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食團(tuán)11精品課件

口腔期指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過程咀嚼完成后舌尖抵住上顎將食團(tuán)從舌尖部送往口峽部。12精品課件咽部期食團(tuán)通過反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)的過程〔吞咽反射〕舌根擠壓咽后壁，喉部抬高，喉腔封閉，會(huì)厭下傾，食道入口括約肌松弛，咽部收縮將食團(tuán)送入食道。13精品課件食管期以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段14精品課件常見病癥吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、嗆咳進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺在吞咽時(shí)可能會(huì)有疼痛病癥原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生15精品課件后果

誤吸誤吸性肺炎營養(yǎng)不良脫水16精品課件

吞咽障礙的評(píng)估17精品課件

臨床評(píng)估的目的確定吞咽困難是否存在確定有無誤吸的危險(xiǎn)因素提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)是否需要改變營養(yǎng)方式為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)18精品課件主觀評(píng)估

主訴病史詢問營養(yǎng)狀態(tài)心里問題19精品課件客觀評(píng)估一.篩查〔1〕反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)〔2〕飲水試驗(yàn)〔洼田飲水試驗(yàn)〕〔3〕染料試驗(yàn)二.功能評(píng)估〔1〕口顏面功能評(píng)估〔2〕咽功能評(píng)估〔3〕喉功能評(píng)估20精品課件攝食評(píng)估精神意識(shí)狀態(tài)呼吸狀態(tài)口腔控制食物情況吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性及進(jìn)食前后聲音變化咳嗽情況進(jìn)食姿勢的選擇食物形態(tài)及質(zhì)地的選擇分泌物情況21精品課件

FOIS功能性攝食量表1級(jí)：不能經(jīng)口進(jìn)食2級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體3級(jí)：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體4級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物5級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償6級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制7級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制22精品課件儀器檢查吞咽造影檢查〔金標(biāo)準(zhǔn)〕〔VideofluoroscopyVFSS〕纖維喉鏡咽腔測壓外表肌電超聲檢查核磁共振.CT23精品課件吞咽障礙的治療24精品課件電刺激治療呼吸道保護(hù)手法訓(xùn)練感覺刺激綜合療法吞咽姿勢調(diào)整治療吞咽障礙的間接治療改善吞咽困難的病癥促進(jìn)吞咽生理功能恢復(fù)促進(jìn)吞咽器官功能恢復(fù)方法其它治療球囊擴(kuò)張術(shù)25精品課件

吞咽姿勢調(diào)整26精品課件吞咽姿勢調(diào)整姿勢調(diào)整訓(xùn)練，也是一種代償訓(xùn)練，是在不改變患者吞咽生理的情況下改變食物通過的路徑來改善患者的吞咽障礙的方法，減少誤吸。姿勢調(diào)整訓(xùn)練優(yōu)點(diǎn)：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲勞。適應(yīng)癥：神經(jīng)性吞咽障礙患者，頭頸部癌切除術(shù)后患者及其他結(jié)構(gòu)損傷所致的吞咽障礙。效果評(píng)價(jià)：吞咽造影下確定，方可使用。27精品課件

低頭吞咽使頭部、頸部和下頜向前微傾原理：重力將食團(tuán)保存在口腔前面，以防止食團(tuán)在未引發(fā)吞咽反射之前滑進(jìn)口腔后面使咽后壁與會(huì)厭之間空隙減少，防止食物進(jìn)入呼吸道，保護(hù)呼吸系統(tǒng)擴(kuò)大會(huì)厭谷的間隙，使之能容納更大的食團(tuán)適應(yīng)癥：吞咽前出現(xiàn)誤吸患者28精品課件

仰頭吞咽食物進(jìn)入口中及在咀嚼時(shí)，頭部先向前傾，準(zhǔn)備好運(yùn)送到舌咽時(shí)，再將頭向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時(shí)間。后仰時(shí)，會(huì)厭谷的間隙完全消失。適應(yīng)癥：舌頭后推食團(tuán)的能力降低。29精品課件

頭轉(zhuǎn)向患側(cè)

食物進(jìn)入口中并咀嚼吞咽后，下咽部〔梨狀竇〕有殘留時(shí)，頭部向相應(yīng)側(cè)旋轉(zhuǎn)并做吞咽動(dòng)作。原理：防止食物從患側(cè)滑下蓋住患側(cè)的會(huì)厭谷把壓力加于患側(cè)聲帶上適應(yīng)癥：單側(cè)咽壁及喉部功能異常。30精品課件頭側(cè)向健側(cè)

食物進(jìn)入口中及在咀嚼吞咽時(shí)，頭部先向患側(cè)側(cè)頭，再做吞咽動(dòng)作。原理：改變食團(tuán)的方向，使其落入健側(cè)，使食物從健側(cè)進(jìn)入食道。適應(yīng)癥：在同側(cè)有單側(cè)口腔與咽部無力，有殘留物。31精品課件呼吸道保護(hù)手法(protectingairwaymaneuver)是一組旨在增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制，防止誤吸、保護(hù)呼吸道的徒手操作訓(xùn)練方法。呼吸道保護(hù)手法主要包括：保護(hù)氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長吞咽時(shí)間的門德爾松吞咽法等。32精品課件聲門上吞咽法目的：是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，以保護(hù)氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。具體操作：深深吸一口氣后閉住氣，保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)作吞咽動(dòng)作〔1-2個(gè)〕，吞咽后立即咳嗽適應(yīng)癥：適用于舌頭功能運(yùn)動(dòng)缺乏的患者。禁忌癥：有冠心病的腦卒中患者禁用。聲門上吞咽法聲門上吞咽法33精品課件超聲門上吞咽法目的：是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，增加喉上抬速度，改善舌根后縮力量，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉。具體操作：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。適應(yīng)癥：適用于呼吸道入口閉合缺乏的患者、也適用于頸部做過放射冶療的患者。超聲門上吞咽法34精品課件用力吞咽法目的：是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后縮的運(yùn)動(dòng)而制定的，并借此改善會(huì)厭軟骨去除食團(tuán)的能力。用力吞咽法操作：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。適應(yīng)癥：會(huì)厭谷殘留患者35精品課件門德爾松手法目的：是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長而設(shè)計(jì)的，并借此增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長與寬度，此手法與可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。增加吞咽時(shí)喉上抬的幅度并延長上抬后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開放的直徑和時(shí)間，起到治療的作用。注意：要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。36精品課件門德爾松手法具體操作方法：對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺有喉向上抬，要讓喉上抬位置保持?jǐn)?shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。對(duì)于上抬無力的患者，治療師可按摩其頸部、上推其喉部來促進(jìn)吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨上方的手指推住喉部并固定。37精品課件氣道保護(hù)手法訓(xùn)練本卷須知需要一定的技巧和屢次鍛煉，需消耗較多體力。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語言障患者。在患者應(yīng)用代償療法無效時(shí)才可應(yīng)用吞咽動(dòng)作手法。此法與代償治療法結(jié)合，效果可能更好。此法只能短期使用，患者恢復(fù)生理性吞咽后即應(yīng)停止練習(xí)。各種吞咽動(dòng)作方法的效果均可在造影錄像中進(jìn)行分析和驗(yàn)證。38精品課件球囊擴(kuò)張術(shù)39精品課件概述

用12-14號(hào)球囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道，確定進(jìn)入食道并完全穿過環(huán)咽肌后，用分級(jí)注水的方式向球囊內(nèi)注水，持續(xù)擴(kuò)張環(huán)咽肌，恢復(fù)其功能。主要應(yīng)用于環(huán)咽肌功能障礙患者。擴(kuò)張環(huán)咽肌40精品課件環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)

環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣

表現(xiàn)形式松弛/開放缺乏松弛/開放時(shí)間不當(dāng)松弛/開放不完全41精品課件導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用腦干損傷常導(dǎo)致環(huán)咽肌失緩慢腦干外傷腦干梗死腦干炎鼻咽癌放療后也會(huì)產(chǎn)生環(huán)咽肌的良性狹窄環(huán)咽肌功能障礙松弛/開放缺乏松弛/開放不完全松弛/開放時(shí)間不當(dāng)42精品課件導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)分類患者參與的程度可分為:主動(dòng)擴(kuò)張被動(dòng)擴(kuò)張進(jìn)入的途徑可分為:經(jīng)口擴(kuò)張經(jīng)鼻擴(kuò)張應(yīng)用人群可分為；成人擴(kuò)張兒童〔幼兒〕擴(kuò)張43精品課件

擴(kuò)張前做相關(guān)檢查進(jìn)行喉內(nèi)窺鏡檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作。44精品課件擴(kuò)張前的準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備：

操作人員一般由2人合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前物品準(zhǔn)備：

12-14號(hào)乳膠球囊導(dǎo)尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。45精品課件導(dǎo)尿管球囊經(jīng)鼻擴(kuò)張治療適應(yīng)癥:環(huán)咽肌失緩慢患者，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，無充血水腫；舌、軟腭、咽及喉無進(jìn)行性器質(zhì)性病變。46精品課件操作步驟準(zhǔn)備插管注水標(biāo)記測基數(shù)標(biāo)記成人球囊擴(kuò)張操作過程47精品課件

導(dǎo)尿管球囊經(jīng)口擴(kuò)張治療操作步驟:與經(jīng)鼻導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張過程相同，區(qū)別在于：只需1名操作者；插管時(shí)經(jīng)口插入，在門牙處做標(biāo)記。擴(kuò)張時(shí)在球囊內(nèi)注入適量的水后，不再需要注射器與導(dǎo)管連接。充盈的球囊滑出食道上口后經(jīng)口拉出，不存在拉不出來有窒息的危險(xiǎn)。特別適合于咽反射消失的環(huán)咽肌失緩和的患者。48精品課件

主動(dòng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療

操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)操作者指令患者作主動(dòng)吞咽動(dòng)作，同時(shí)輕輕的緩慢向上牽拉導(dǎo)尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴(kuò)張時(shí)可結(jié)合吞咽手法訓(xùn)練。一般注水容積量不等，吞咽功能改善，即可終止擴(kuò)張治療。目的：訓(xùn)練吞咽的協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化吞咽肌群的力量。應(yīng)用：腦干損傷后環(huán)咽肌失緩慢癥49精品課件

被動(dòng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療目的：旨在撐開狹窄的環(huán)咽肌，增大入口直徑，被動(dòng)擴(kuò)張環(huán)咽肌。應(yīng)用：鼻咽癌放療術(shù)后良性狹窄操作：從基數(shù)開始，每增加0.5-1ml逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)操作者指令助手向球囊內(nèi)注一定量的水，將導(dǎo)尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時(shí)輕輕的緩慢向上牽拉導(dǎo)尿管，至球囊通過環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，囑助手迅速將球囊中的水抽出。擴(kuò)張時(shí)可結(jié)合放松訓(xùn)練，如嘆氣等。一般注水容積達(dá)10ml并順利通過環(huán)咽肌時(shí)，終止擴(kuò)張治療。50精品課件球囔擴(kuò)張治療本卷須知1)擴(kuò)張前，要作電視內(nèi)窺鏡進(jìn)行吞咽功能檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無進(jìn)行性器質(zhì)性病變患者，才可操作。2)擴(kuò)張前，插管時(shí)及上下提拉、移動(dòng)尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打噴嚏等不適，影響插管進(jìn)程，因此插管前可用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性。3)擴(kuò)張后，可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。51精品課件吞咽障礙治療流程治療開始的時(shí)間采取何種類型的營養(yǎng)處置采用何種治療方法應(yīng)用何種特定的治療方法直接訓(xùn)練食物調(diào)配進(jìn)食指導(dǎo)口腔準(zhǔn)備期口腔期咽部期食管期經(jīng)口進(jìn)食管飼立即開始其他功能改善后開始處理其他疾病后開始吞咽障礙評(píng)價(jià)有吞咽障礙無吞咽障礙其他評(píng)估明確診斷估計(jì)預(yù)后了解代償方法的反響嚴(yán)重程度的判斷了解患者遵從指令的情況了解呼吸功能家人對(duì)患者支持情況病人的欲望間接訓(xùn)練代償方法促進(jìn)吞咽器官功能恢復(fù)方法感覺統(tǒng)合方法手法療法52精品課件言語治療師和醫(yī)生的