新技術(shù)申報書(宮頸提拉式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸出血中的應(yīng)用)

遵義市第五人民醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表項目名稱：宮頸提拉式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管出血中的應(yīng)用申報科室：婦產(chǎn)科主持人：羅昭永2020年03月21日項目名稱宮頸提拉式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管出血中的應(yīng)用術(shù)中宮頸出血中的應(yīng)用項目主持人羅昭永技術(shù)類型√□引入型□改良型□創(chuàng)新型技術(shù)分類√□醫(yī)院新技術(shù)新項目臨床應(yīng)用□省級限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用□國家級限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用（醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用概況：技術(shù)來源介紹、人員資質(zhì)、設(shè)備等）技術(shù)來源介紹：第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院鄧黎，常青，梁志清等觀察宮頸提拉式縫合在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)宮頸管頑固性出血時的止血效果。2012年6月1日至2013年5月30因中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮頸管頑固性出血患者15例。通過借鑒婦科腫瘤盆底手術(shù)經(jīng)驗，設(shè)計新型宮頸提拉式縫合手術(shù)術(shù)式，通過在15例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸頑固性出血的應(yīng)用。行宮頸提拉式縫合，對術(shù)中止血效果和產(chǎn)后出血情況進行觀察，并隨訪至產(chǎn)后42天。結(jié)果:經(jīng)宮頸提拉式縫合后，15例宮頸管活動性出血迅速停止，無一例行子宮切除術(shù)，術(shù)后24小時陰道流血量少，子宮復(fù)舊良好，未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。結(jié)論:宮頸管難治性出血是產(chǎn)科子宮切除常見原因之一，該操作簡單易行，可以作為處理剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的縫合方法之一合理應(yīng)用于臨床，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生，減少子宮切除，保護女性生殖健康。四川大學華西二院經(jīng)驗：產(chǎn)后出血術(shù)中保留子宮保守性手術(shù)治療術(shù)士式之一：1）“波浪式”加壓縫合+血管結(jié)扎子宮；2）雙切口術(shù)式；3）“宮頸提拉”法；4）其他保守治療方法。我國多家三甲醫(yī)院臨床經(jīng)驗總結(jié)：剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸出血給予宮頸提拉式縫合止血效果顯著，安全性高，值得推廣。前置胎盤附著于子宮下段，達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，嚴重者嵌入宮頸管或伴植入。胎盤剝離后，胎盤附著面的血管破裂及血竇開放;因子宮下段組織薄，平滑肌相對較少，宮頸部主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌纖維少，難以壓迫開放血竇、血管縮緊閉合，故容易出現(xiàn)頑固性宮頸管出血。針對產(chǎn)后出血的諸多方法，如:子宮按摩+宮縮劑使用、宮腔紗條填塞以及BLynch縫合等均對宮體出血效果顯著，對宮頸管出血常常難以奏效。子宮下段和宮頸的血供來源于子宮動脈下行支及陰道動脈，因此，僅進行子宮動脈結(jié)扎難以有效控制子宮下段和宮頸管出血，選擇髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，因妊娠子宮大，術(shù)中暴露困難，手術(shù)難度大;另外，胎兒娩出后可能出現(xiàn)胎盤迅速剝離，術(shù)中出血嚴重時，往往失去結(jié)扎髂內(nèi)動脈的有利時機。如何迅速解決胎盤娩出后宮頸管大量出血的問題，臨床上尚無有效手段，特別是針對中央性前置胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤厚度＞2cm或局部血流信號豐富、宮頸管胎盤組織嵌塞等高?；颊撸坏┏霈F(xiàn)宮頸管頑固性大量出血，常為產(chǎn)時子宮切除重要原因之一。目前，已有報道的手術(shù)方法包括宮頸“U”型縫合和宮頸縱行切開直視下縫合。宮頸“U”型縫合將宮頸前后壁縫合相貼達到止血目的，但需注意保留宮頸管通暢避免宮腔積血導致子宮卒中。而宮頸縱行切開需充分下推膀胱再將宮頸段切開4～5cm，直視下縫合止血，手術(shù)創(chuàng)傷較大。本術(shù)式宮頸提拉式縫合在不改變宮頸解剖結(jié)構(gòu)的情況下進行操作，經(jīng)過提拉頸管黏膜，有效縫合能迅速達到在直視下止血的目的。前置胎盤附著于子宮下段和宮頸內(nèi)口處可導致宮頸內(nèi)口松弛，為宮頸提拉式縫合提供了操作空間。將胎盤剝離面宮頸管正常組織向上牽拉，可完全暴露出血面，并將正常組織覆蓋縫合于出血面上，達到止血目的。但需注意，宮頸前方為膀胱，后方為直腸，進行提拉式縫合時縫合深度最好以不超過子宮漿膜層為宜，避免造成臨近臟器的損傷。人員資質(zhì)：羅昭永、游啟鳳、唐玉輝、謝露芹、羅燦蘭等副主任醫(yī)師均具備開展此手術(shù)資質(zhì)。實施設(shè)備：同日常剖宮產(chǎn)實施設(shè)備，無需特殊設(shè)備。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用患者受益情況該操作可以作為處理剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的縫合方法之一，合理應(yīng)用于臨床，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生，減少子宮切除，保護女性生殖健康。項目組成員介紹及分工羅昭永：副主任醫(yī)師，項目負責人，主持項目開展工作。游啟鳳：副主任醫(yī)師，負責項目行政工作安排及質(zhì)量監(jiān)督。唐玉輝、謝露芹、羅燦蘭副主任醫(yī)師：負責項目日常工作開展，項目質(zhì)量管理、應(yīng)急預(yù)案處置。田甜主治醫(yī)師、張瑤主治醫(yī)師、張啟露主治醫(yī)師、梁娟住院醫(yī)師、袁興蓮住院醫(yī)師，協(xié)助上級醫(yī)師項目臨床工作開展、記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、止血時間；觀察止血效果和產(chǎn)后出血等情況，并隨訪至產(chǎn)后42天。觀察并分析并發(fā)癥發(fā)生情況。目前科室設(shè)備情況目前科室設(shè)備：剖宮產(chǎn)包均能滿足項目開展。新增加的設(shè)備及金額無需新增加設(shè)備及金額禁忌癥宮縮乏力引起的宮體部出血；凝血功能障礙引起的非宮頸管出血；宮頸裂傷縱行裂傷引起的出血；解剖層次不清，可能誤傷膀胱者，需先分離膀胱宮頸間隙。適應(yīng)癥剖宮產(chǎn)術(shù)中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)宮頸管處經(jīng)藥物縮宮、壓迫止血等保守治療無效的所有宮頸管出血。安全保障（并發(fā)癥及處理措施）術(shù)前評估，選擇終止妊娠時間，術(shù)前醫(yī)患溝通、備血；術(shù)中使用宮縮劑促子宮收縮酌情使用抗生素預(yù)防感染做好新生兒搶救準備；術(shù)中出血多，達到輸血指征輸血治療；預(yù)防膀胱、輸尿管、腸管等鄰近器官損傷，必要時請外科醫(yī)師上臺；前置胎盤，按前置胎盤預(yù)案處置；術(shù)前需簽子宮切除協(xié)議書；有其他合并癥、并發(fā)癥，按產(chǎn)科危急重癥預(yù)案處置；術(shù)后如發(fā)生宮腔粘連、子宮缺血壞死、產(chǎn)褥感染給予相應(yīng)治療。項目操作步驟1、剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口盡量避開胎盤，無法避開胎盤者，則將血漿管捆扎于子宮下段后，行子宮下段橫切口并切開胎盤。胎兒娩出后，立即子宮肌層注射縮宮素20U，無用藥禁忌證者術(shù)中使用卡前列素250μg或(和)靜脈滴注卡貝縮宮素100μg。胎盤剝離、修剪部分植入胎盤，出現(xiàn)子宮下段近宮頸內(nèi)口、宮頸管內(nèi)大量活動性出血者，立即行宮頸提拉式縫合。2、宮頸提拉式縫合，步驟如下：1）、碘伏棉球擦洗宮頸管，卵圓鉗試探宮頸管，同時擴開宮頸內(nèi)口，術(shù)者用手指探明宮頸管長度，用鼠齒鉗伸入宮頸內(nèi)口，鉗夾宮頸內(nèi)口以下的宮頸組織(黏膜及肌層)，輕柔向上提拉，約3～4cm，觀察活動性出血的創(chuàng)面。若提拉組織下方仍有活動性出血，則將鼠齒鉗下移，再鉗夾其下方的宮頸組織、并向上提拉。見圖1。圖1宮頸提拉示意圖2）、用上述方法將宮頸內(nèi)口下3、6、9、12點處的正常無胎盤附著的宮頸管組織均向上提拉出宮頸內(nèi)口，提拉中注意避免宮頸管組織撕脫。3）用2-0可吸收線將提拉出的組織折疊縫合于其上方的宮頸內(nèi)口和子宮下段胎盤附著處，縫合深度以穿過子宮肌層為宜。若僅縫合黏膜和蛻膜則容易導致組織切斷，達不到縫扎止血的效果。若子宮前壁膀胱已下推，子宮后壁無粘連則縫合深度可穿透子宮漿膜層?？p合方法可采用間斷、連續(xù)或連續(xù)扣鎖縫合。見圖2。圖2將提拉出的宮頸管內(nèi)組織間斷縫合于子宮下段胎盤剝離面4）觀察宮頸管無活動性出血，關(guān)閉子宮切口;若為瘢痕子宮，子宮下段菲薄者，可適當修剪菲薄處子宮壁后再關(guān)閉子宮切口;子宮局部創(chuàng)面出血可行補丁縫合等;根據(jù)具體情況行子宮動脈上行支、卵巢動脈子宮分支縫扎等。5）術(shù)后觀察和隨訪患者術(shù)后均在手術(shù)室觀察2小時。若子宮收縮好，陰道流血少，2小時后送回病房。除嚴密觀察子宮收縮、陰道流血外，術(shù)后予以心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征(心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度)、每小時尿量共8～12小時。剖宮產(chǎn)術(shù)后42天，所有患者來我院產(chǎn)科門診隨訪，除常規(guī)體檢外，行B超檢查。社會效益降低術(shù)中、術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低輸血概率；減少難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率，預(yù)防病情轉(zhuǎn)為重癥而危機患者生命安全，降低孕產(chǎn)婦死亡率；降低子宮切除率，大大提高患者身心健康，降低喪失生育能力風險；降低擴大手術(shù)風險，減輕患者痛苦；減低住院費用；增加患者及家屬滿意度；提高科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力及救治水平，為醫(yī)院增加知名度。經(jīng)濟效益（成本及收益）提高科室及醫(yī)院住院病人數(shù)，增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，降低手術(shù)成本，減少輸血概率，減少住院時間，降低患者住院費用?？浦魅我庖?/p>