急重癥護理常規(guī)

急重癥護理常規(guī)一、心跳呼吸驟停搶救護理常規(guī)確認心跳呼吸停止立即快速大聲呼救，立即搶救。立即予以胸外心臟按壓或用薩勃機復蘇。開放氣道，清除口鼻分泌物，簡易呼吸氣囊輔助呼吸(30:2)，盡早氣管插管機械通氣。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予各種搶救藥，密切觀察用藥效果。心電監(jiān)護，如出現(xiàn)室顫，立即除顫，除顫后行5個循環(huán)CPR再查看心電示波。及早使用冰帽護腦。嚴密觀察病情：生命體征、意識瞳孔、血氣分析、尿量等，做好搶救記錄。做好基礎護理，防止繼發(fā)感染。積極治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥的發(fā)生。向患者及家屬及時講解病情，提供心理支持，取得配合。二、急性左心衰搶救護理常規(guī)1．絕對臥床休息，半坐臥位或端坐臥位，兩腿下垂，上護欄，陪護，防止墜床。高流量給氧4?6升/分，或面罩給氧。必要時氣管插管機械通氣。3．盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑使用利尿、強心、鎮(zhèn)靜、血管活性藥物，并密切觀察藥物反應，血管活性藥物用輸液泵輸注。心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、生命體征等病情變化，監(jiān)測血氣分析及腦鈉肽，記錄24小時出入水量。積極治療控制原發(fā)病。做好健康教育，保持病室安靜舒適，保持大便通暢。避免引起心力衰竭的誘發(fā)因素，如過度勞累、激動，上感、鈉鹽攝入過多等。按循環(huán)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。三、休克搶救護理常規(guī)平臥位或休克臥位，保暖。保持呼吸道通暢,吸氧。呼吸困難時,配合醫(yī)生氣管插管機械通氣。建立多條靜脈通道,遵醫(yī)囑留取化驗標本,監(jiān)測CVP。嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢體溫度等并詳細記錄。記錄出入水量。感染性休克者有抗感染治療，過敏性休克者給予抗過敏治療。按醫(yī)囑給予血管活性藥物,穩(wěn)定血壓。落實各項基礎護理，如口腔護理、管道護理、皮膚護理等，預防并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑給予飲食指導，選擇高熱量、高維生素飲食，必要時予靜脈營養(yǎng)支持。積極治療原發(fā)病。四、急性中毒急救護理常規(guī)吸氧，保持氣道通暢，呼吸抑制者立即予氣管插管機械通氣，心跳呼吸停止者立即心肺復蘇。根據(jù)毒物進入人體途徑，采取相應措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①經(jīng)呼吸道吸入中毒者，立即脫離中毒環(huán)境，吸氧。②經(jīng)皮膚粘膜吸收中毒者，立即脫去污染衣物，用清水徹底沖洗接觸毒物的皮膚粘膜、體表、毛發(fā)及指縫15?30分鐘。③由傷口進入中毒者，在傷口近心端5?10cm處扎止血帶(每隔30?60分鐘放松5分鐘)，清洗傷口15?30分鐘，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即進行催吐、洗胃、導瀉、灌腸，腐蝕性毒物中毒者禁忌洗胃，給予蛋清、牛奶口服保護胃粘膜。3．及時遵醫(yī)囑留取標本送檢。4．按醫(yī)囑使用特效解毒劑，觀察藥物療效及副作用。5．促排：靜脈補液，利尿，血液凈化。6．嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化，做好各項監(jiān)護及記錄。7．加強基礎護理，預防并發(fā)癥。8．心理指導，尤其是對自殺患者，要針對原因耐心做好開導工作和三防。9．昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。按內科一般護理常規(guī)。五、急性有機磷中毒搶救護理常規(guī)1．按急性中毒護理常規(guī)。2．立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水反復清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼部污染物，持續(xù)進行，減少再吸收。3．平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸。4．口服中毒者遵醫(yī)囑給予催吐、洗胃。5．洗胃出現(xiàn)下列情況及時處理：休克時抗休克處理；心跳呼吸停止者行心肺復蘇術。洗胃過程中嚴密觀察患者腹部體征及洗出液性狀，若出現(xiàn)胃出血現(xiàn)象應立即報告醫(yī)生，暫停洗胃予以護胃處理。6．迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予拮抗解毒劑，藥物治療與洗胃同時進行。7．嚴密觀察病情變化，維持“阿托品化”，防止阿托品中毒，記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚情況，動態(tài)監(jiān)測血膽堿酯酶活性等。8．洗胃或催吐后，禁食1天，然后給予高糖、低脂飲食，樂果中毒者不宜過早進食。9．做好心理護理，有自殺企圖者，專人陪護，加強三防，針對性做好預防有機磷中毒及急救知識的宣教。10．昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。按內科一般護理常規(guī)。六、急性一氧化碳中毒搶救護理常規(guī)1．立即將中毒者移離現(xiàn)場，開窗通風，解開衣領，保暖。2?保持呼吸道通暢，吸氧4~6升/分，重者用面罩吸氧，流量8~10升/分。有條件者可行高壓氧治療，必要時行氣管插管呼吸輔助呼吸。開放靜脈通路，按醫(yī)囑給予各種治療藥物。觀察生命體征、缺氧改善情況，遵醫(yī)囑抽血查碳氧血紅蛋白，有高熱和頻繁抽搐者，遵醫(yī)囑積極采取對癥治療措施。給予高熱量、高維生素飲食，加強營養(yǎng)，保持水電解質酸堿平衡。做好心理護理，有自殺企圖者，采取安全防范措施。給予預防一氧化碳中毒的宣傳?；杳哉甙椿杳宰o理常規(guī)護理。按內科一般護理常規(guī)。七、中暑搶救護理常規(guī)將患者移至陰涼通風的環(huán)境，室溫控制在22?25°C，臥床休息。按醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水或酒精擦浴，口服含鹽冷飲料，有條件者可置于降溫毯上?？山Y合藥物降溫，體溫降至38?38.5C時終止降溫，體溫回升可重復以上降溫措施。保持呼吸道通暢，吸氧。4．開通靜脈通道，遵醫(yī)囑補充液體，注意補充營養(yǎng)和水分。觀察患者生命體征，進行降溫治療時每4小時測量體溫1次，物理降溫后半小時復測體溫1次，預防體溫聚降造成虛脫或休克。6．加強基礎護理，保持皮膚清潔干燥。7．飲食清淡易消化，含豐富維生素，多飲水，多吃新鮮水果和蔬菜。8．高熱驚厥、抽搐的患者及時予以鎮(zhèn)靜和約束，防墜床，床邊備壓舌板或開口器。9．加強防暑的衛(wèi)生宣教，一旦出現(xiàn)中暑癥狀應及時治療?；杳园椿杳宰o理一般常規(guī)。按內科一般護理常規(guī)。八、溺水搶救護理常規(guī)1．從水中救出后立即清除口鼻內污物，保持呼吸道通暢。有心跳者迅速控水，動作敏捷，保暖。2．如呼吸心跳停止，立即心肺復蘇，就近轉院，必要時配合醫(yī)生行氣管插管呼吸機輔助呼吸。3．建立靜脈通道，按醫(yī)囑靜脈藥物治療。嚴密觀察病情：①監(jiān)測神志、呼吸、心律、血壓以及皮膚紫紺的變化，持續(xù)心電監(jiān)護。②遵醫(yī)囑做好血液生化、血氣分析檢查，記錄出入水量。③防治腦水腫、ARDS、DIC、急性腎衰等并發(fā)癥。保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)支持。做好溺水現(xiàn)場急救知識的宣教，自殺患者做好心理護理，防止再次自殺。注：迅速倒水方法：①讓溺水者俯臥，腹部墊高，頭下垂，術者以手拍背。②抱住溺水者雙腿，讓其腹部趴在救護者肩背部，溺水者頭下垂，促水排出。按內科一般護理常規(guī)。九、電擊傷搶救護理常規(guī)立即脫離電源，不用手直接接觸患者，以免相繼觸電。心臟驟停者就地搶救復蘇。密切觀察病情和記錄：遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護，觀察受傷部位皮膚血運，記錄尿量。保持呼吸道通暢，吸氧。建立靜脈通道，防治休克、腦水腫、腎衰、水電解質酸堿平衡紊亂。予以常規(guī)心電圖描記，了解心肌缺血情況。處理電灼傷，清創(chuàng)包扎，觀察傷口滲血情況。預防感染及其他并發(fā)癥。給予心理護理，做好安全用電及電擊傷現(xiàn)場急救知識的健康宣教。按燒傷疾病一般護理常規(guī)。十、大咯血搶救護理常規(guī)大咯血者立即置搶救室，頭偏一側，協(xié)助患者取患側臥，迅速吸出口鼻血液。鼓勵患者將血塊輕輕咳出，保持呼吸道通暢，吸氧。建立靜脈通路通暢,按醫(yī)囑使用止血藥物,如垂體后葉素等。嚴密觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量,躁動不安者加床欄，專人守護，保暖，記錄咯血顏色和量。觀察有無再咯血征象以及窒息的先兆：如出現(xiàn)胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時,應立即并讓患者側臥取頭低腳高位,用吸引器吸出血塊并報告醫(yī)生，必要時立即行氣管插管解除呼吸道阻塞。大咯血者暫禁食。咯血停止后，按醫(yī)囑給予流質或半流質，避免進食刺激性和粗糙食物。向患者及家屬做相關知識的健康宣教。按呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。十一、急性心肌梗死搶救護理常規(guī)置搶救室，絕對臥床休息，立即18導心電圖描記。囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。3?吸氧4?6升/分或面罩給氧。心電監(jiān)護，密切觀察。5?迅速建立左上肢或下肢靜脈通道，化驗血標本，床旁檢測肌鈣蛋白。6?嚴密觀察病情，遵醫(yī)囑進行常規(guī)救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg,靜脈給予溶栓藥物，溶栓過程中需有醫(yī)生在旁，做好突發(fā)心律失常的應急準備。②行急診PCI（經(jīng)皮冠脈內成形術）者,督促家屬盡快辦好住院手續(xù)，安全護送入介入室。不能住院者繼續(xù)按醫(yī)囑藥物保守治療。7?飲食宜清淡易消化，忌煙酒，保持大便通暢。8．給予患者及家屬心理護理，適時給予有針對性的健康教育。按心血管疾病一般護理常規(guī)。十二、顱腦損傷搶救護理常規(guī)臥床休息，頭部抬高15?30°，躁動者加床欄。保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者行氣管插管機械通氣。開放靜脈通道，及早完善CT檢查，送檢過程中嚴密觀察病情變化。遵醫(yī)囑給予降顱壓，止血、鎮(zhèn)靜、預防感染等藥物治療。監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。配合醫(yī)生清創(chuàng)縫合，需急診手術者，完善術前準備工作。對耳鼻漏者，頭下墊無菌巾，頭部抬高，保持局部清潔，切忌堵塞或沖洗。積極處理高熱，頭部冰帽護腦。落實基礎護理，預防并發(fā)癥。神志清醒的患者給予其心理支持?；杳曰颊甙椿杳宰o理常規(guī)。按神經(jīng)外科一般護理常規(guī)。十三、上消化道出血搶救護理常規(guī)臥床休息,吸氧，保暖。嘔血時側臥位，拍背囑其咳出血塊防止誤吸。迅速建立大口徑靜脈通道，遵醫(yī)囑留取血標本、備血，快速補液，監(jiān)測CVP，記錄出入水量，觀察尿量。持續(xù)心電監(jiān)測，觀察生命體征，并記錄嘔血和黑便的次數(shù)、性狀、量。門脈高壓癥引起的消化道出血,備三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小時將食管囊氣囊放氣1次，壓迫時間不超過48小時。出血期禁食,出血停止后24小時可進低溫流質,72小時后可進無渣半流，恢復期宜進軟食,少食多餐,忌辛辣刺激性食物。做好基礎護理和心理支持。按消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。十四、多發(fā)傷的搶救護理常規(guī)置搶救室，監(jiān)護，根據(jù)傷情選擇適當體位。給氧，保持氣道通暢，必要時氣管插管機械通氣。迅速建立靜脈通路，采血送檢。根據(jù)病情快速補液，必要時深靜脈置管，監(jiān)測CVP。協(xié)助醫(yī)生進行傷口、創(chuàng)面處理。6．根據(jù)醫(yī)囑給予升壓、止血、抗炎、止痛鎮(zhèn)靜等對癥處理，及時完善各項檢查，督促檢驗結果回報。7．病情觀察：生命體征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，觀察有無致命傷情如：連枷胸、張力性氣胸、顱內出血、腹部膨隆內出血，外傷活動性出血等，隨時關注病情變化，及時通知醫(yī)生并記錄。8．休克者抗休克處理，心跳驟停者立即心肺復蘇。9．維護各種管道，保持暢通。10．需手術者，盡快完善術前準備，督促辦理住院手續(xù)，與手術醫(yī)生一起護送至手術室。11．按外科護理一般常規(guī)。十五、急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)1．置搶救室，半坐臥位，安靜休息。2．吸氧，心電監(jiān)護。3．測血氣分析，根據(jù)血氣結果判斷呼衰類型進行氧療：使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，需插管者配合醫(yī)生氣管插管。4．迅速建立靜脈通路，采血送檢。5．根據(jù)醫(yī)囑及時給予藥物治療。病情觀察：生命體征、神志、SP02、紫紺，監(jiān)測血氣觀察氧療效果。7．急性期禁食。維護各種管道，保持氣道通暢，定時排痰、翻身，預防并發(fā)癥。對患者和家屬針對性健康教育。按呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。十六、急性腦出血急救護理置搶救室，平臥，頭偏一側，保持氣道通暢，吸氧。心電監(jiān)護。建立靜脈通路，采血送檢。盡早完善CT檢查。根據(jù)醫(yī)囑給予脫水、止血、改善腦循環(huán)等藥物治療，注意收縮壓維持在140mmHg以上。留置導尿。病情觀察：記錄生命體征，神志瞳孔，尿量，隨時觀察病情變化，出現(xiàn)呼吸抑制，立即通知總住院氣管插管，準備呼吸機輔助呼吸。根據(jù)CT檢查結果和家屬意愿，完善相關術前準備。與家屬做好溝通解釋，增加配合依從性?；A護理：急性期禁食；加強氣道管理；皮膚護理，預防并發(fā)癥。按神內一般護理常規(guī)。第二節(jié)重癥護理常規(guī)一、重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)觀察要點生命體征、SP02、神志、瞳孔。24小時出入水量，液體管理。皮膚色澤、溫度，有無壓瘡。呼吸功能，有無咳嗽、咳痰，有無舌后墜，呼吸道是否通暢傷口及引流管的觀察。有無并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施一般護理：①按?？萍膊∽o理常規(guī)。②體位：視病情需要采取相應體位，床邊加放護欄，躁動不安的患者，適當約束四肢。③飲食：不能經(jīng)口進食者，給予鼻飼管注入或靜脈輸入營養(yǎng)物質。④按照重癥監(jiān)護特級護理服務項目要求實施基礎護理和專科護理。⑤全麻手術后、低溫體外循環(huán)心內直視手術后、休克、昏迷、氣管切開、使用呼吸機患者分別按相應護理常規(guī)。病情觀察：①監(jiān)測患者生命體征、神志、瞳孔、SP02等變化并處理。②保持患者呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧，必要時氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸。③準確記錄24小時出入水量，注意觀察每小時尿量、尿顏色、尿比重、皮膚色澤、彈性、有無水腫等。④觀察傷口情況，保持敷料干潔固定。有引流管者，保持引流通暢，觀察引流物量、顏色及性狀并做好記錄，及時更換引流袋。按醫(yī)囑正確留取各種標本并及時送檢。用藥護理：正確使用血管活性藥物及特殊治療藥物：遵醫(yī)囑控制輸液量和速度，必要時使用微量泵控制。仔細觀察藥物療效并做好藥物知識宣教。心理護理：向患者及家屬介紹疾病相關知識、治療方案，護理措施，消除患者的思想顧慮及恐懼心理。預防并發(fā)癥。二、 昏迷護理常規(guī)觀察要點生命體征、SPO2。神志、瞳孔：瞳孔大小、對光反應。皮膚色澤、溫度，有無壓瘡。有無咳嗽、咳痰，有無舌后墜，呼吸道是否通暢。有無并發(fā)癥的發(fā)生：肺炎、出血等。護理措施1?一般護理：①按?？萍膊∫话阕o理常規(guī)。②體位：頭偏向一側，保持呼吸道通暢；翻身時注意各管道的固定防脫出；上床欄，必要時使用約束帶，防止患者墜床、摔傷。③給予鼻飼流質。不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)者，經(jīng)靜脈輸入營養(yǎng)液。病情觀察：①觀察生命體征及神志、瞳孔變化。②記錄24小時出入水量。③保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀及量。用藥護理：遵醫(yī)囑使用各種藥物，觀察藥物療效及副作用。預防并發(fā)癥：①預防壓瘡及墜積性肺炎：給予氣墊床，保持床單位清潔干燥，定時翻身拍背，注意保暖，防止燙傷。②昏迷、禁食、鼻飼患者每日行口腔護理次以上，預防口腔感染。③眼瞼閉合不全者，注意保護角膜，給予四環(huán)素眼膏及無菌濕紗布覆蓋。④留置導尿管者，保持引流通暢，每日會陰抹洗2次，及時更換引流袋，注意無菌操作，預防泌尿系感染。⑤預防便秘,3天未解大便者及時處理。⑥進行肢體功能鍛煉，預防廢用性萎縮、足下垂、深靜脈血栓的發(fā)生。健康教育做好家屬的思想工作，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)療工作。昏迷患者機體抵抗力差，告知家屬探視前洗手，防止交叉感染。三、 休克護理常規(guī)觀察要點生命體征、神志、瞳孔、SPO2。出入水量。皮膚、面色情況，呼吸道是否通暢。有無并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施一般護理：①按專科疾病一般護理常規(guī)。②體位：平臥位或休克臥位，注意保暖，防止燙傷；保持環(huán)境安靜，空氣新鮮，避免不必要的搬動，上護欄，防止患者墜床。③禁食或鼻飼高熱量、高維生素飲食，必要時予靜脈營養(yǎng)支持。④感染性休克患者有高熱時應予降溫措施，過敏性休克患者立即停用或消除引起過敏反應的物質。病情觀察：①觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢端溫度、CVP的變化。②留置導尿并準確記錄24小時出入水量。③觀察血氣分析、E4A的結果。④保持呼吸道通暢，予氧氣吸入。呼吸困難時，配合醫(yī)生做好氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸。⑤重癥患者注意有無柏油樣大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC現(xiàn)象發(fā)生。3用藥護理：①建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑抽血作血型鑒定和交叉配血，必要時做深靜脈置管，監(jiān)測CVP及快速補液。②勻速輸入血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。積極治療原發(fā)病，預防并發(fā)癥。健康教育告知家屬病情的危險性和治療、護理方案，使患者家屬協(xié)助醫(yī)務人員作好患者的心理支持。增強機體抵抗力，積極預防治療疾病。養(yǎng)成良好的生活習慣，避免接觸致敏原。四、 高熱護理常規(guī)觀察要點1.生命體征特別是熱型。觀察有無寒戰(zhàn)、抽搐、黃疸、皮膚粘膜出血、皮疹等體征。采取降溫措施后半小時觀察療效。血常規(guī)情況。護理措施一般護理：①按專科疾病一般護理常規(guī)。②體位：絕對臥床休息，躁動、驚厥、抽搐者加床欄，必要時用約束帶，以防墜床。③給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，鼓勵患者多飲水。2?病情觀察：①監(jiān)測生命體征及熱型變化，觀察有無寒戰(zhàn)、黃疸、皮膚粘膜出血等體征出現(xiàn)。②體溫高于39°C，可遵醫(yī)囑采取頭部置冰帽、全身大動脈處置冰袋或醇浴、溫水浴、冰水灌腸、室內通風等物理降溫法，有條件者可置于降溫毯上，避免患者著涼和凍傷。③采取降溫措施后半小時復測肛溫，觀察降溫療效，肛溫降至38?38.5C時暫停降溫，嚴密監(jiān)測體溫變化。④高熱時遵醫(yī)囑采血作血培養(yǎng)，采集時間最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑為傳染病患者應進行隔離處理。用藥護理：①熟悉退熱藥的藥理作用、毒副作用及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應及過敏反應。②年老體弱者不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過多導致休克。③診斷不明時不隨意用退熱藥、糖皮質激素、抗生素，以免延誤診斷。④開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥控制腦水腫、驚厥、抽搐，補充水分和營養(yǎng)，維持水電解質、酸堿平衡。健康教育鼓勵患者多飲水。衣物潮濕后應立即更換，出汗多者臥床休息，防虛脫。加強口腔護理。室內定時通風。鼓勵進食高維生素、高熱量、易消化、清淡飲食五、 壓瘡護理常規(guī)觀察要點1．患者的全身營養(yǎng)狀況。2．壓瘡局部的轉歸情況。3．有無發(fā)熱等感染跡象。護理措施一般護理：①使用按摩床墊或局部減壓，保持床單位整潔、干燥、平整、無碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受壓。②翻身時避免拖、拉、拽等動作，以免形成摩擦力加重皮膚損傷。③給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，增加患者營養(yǎng)，促進組織修復。④做好大小便失禁護理，保持局部干燥清潔，肛周可涂皮膚保護劑，必要時留置導尿。病情觀察：①觀察皮膚狀況，壓瘡部位有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，使其自行吸收。大水泡可在無菌操作下抽出泡內液體，消毒后用無菌敷料包扎。如已形成潰瘍者予以換藥，必要時手術治療。②去除繼續(xù)引起皮膚受損的因素?；继幪Ц呋驊铱眨苊馐軌?，使用新型壓瘡護理敷料，促進壓瘡愈合。③按醫(yī)囑使用抗生素，預防、控制感染。健康教育飲食指導：加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如蛋類、肉、魚、蔬菜、水果等。教會患者正確使用便盆。向患者及家屬介紹壓瘡有關知識，教會正確預防壓瘡的方法。六、 多器官功能衰竭護理常規(guī)觀察要點生命體征、神志、瞳孔。生化指標。皮膚情況、有無其他并發(fā)癥。護理措施一般護理：①按重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)。②體位：絕對臥床休息，根據(jù)病情取相應臥位，躁動不安的患者上護欄,予約束帶約束，防止墜床。③加強營養(yǎng)支持，必要時鼻飼流質或靜脈營養(yǎng)支持。病情觀察：①觀察患者的生命體征及神志、瞳孔的變化。②呼吸衰竭嚴重者行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸時，注意肺部情況及血氣分析結果，定時吸痰、氣道灌洗，保持呼吸道通暢。③保持各引流管通暢，注意引流液的性質、量、顏色。準確記錄24小時出入水量、尿量、尿比重。用藥護理：用藥時注意觀察療效及毒性反應，使用血管活性藥物時嚴格掌握輸液速度，遵醫(yī)囑控制輸液速度。必要時使用微量泵。健康教育患者病情重，易產生緊張、焦慮心理，甚至對治療失去信心，加強心理護理，讓家屬探視時多安慰鼓勵患者，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，預防呼吸道感染。七、 彌散性血管內凝血（DIC）護理常規(guī)觀察要點生命體征、神志、瞳孔。出、凝血情況。末梢循環(huán)情況及尿量。護理措施一般護理：①按重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)。②體位：絕對臥床休息，保持心情平靜。意識障礙者予保護性措施，必要時予約束帶約束，防受傷引起出血。③予易消化的流質及半流質飲食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻飼流質飲食。病情觀察：①密切監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑記錄24小時出入水量。有高熱患者及時予以降溫處理。②觀察有無出血現(xiàn)象。若已有嘔血、便血、咯血時，記錄出血量，警惕腦出血。③已有休克的患者觀察四肢末端循環(huán)情況，監(jiān)測每小時尿量。④遵醫(yī)囑定時送檢血及大便標本，查血小板計數(shù)，出、凝血時間和大便潛血試驗。用藥護理：高凝狀態(tài)時，遵醫(yī)囑及時、準確給予肝素治療，應用肝素后密切觀察有無出血傾向，備好拮抗劑魚精蛋白。預防并發(fā)癥：盡量減少穿刺機會，注射或穿刺后，在針眼處按壓3?5分鐘，以防止出血不止。健康教育向患者說明積極配合治療，病情會逐漸好轉，以消除患者恐懼心理。告知患者出血的危害，指導患者自我護理。出現(xiàn)感染性疾病時積極配合治療，預防DIC的發(fā)生。八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）護理常規(guī)觀察要點呼吸狀況、咳嗽、咳痰情況、皮膚及甲床色澤，有無窒息先兆。動脈血氣、心功能情況。神志，有無肺腦先兆。護理措施一般護理：①按呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。②體位：囑患者絕對臥床休息，減少氧的消耗,取半坐臥位或坐位以增加輔助呼吸肌的效能，促進肺膨脹。保持室內空氣新鮮，定時通風，保持適宜的溫度和濕度。③飲食：宜早期開始胃腸營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，留置胃管患者按胃管護理要求，必要時靜脈營養(yǎng)治療。病情觀察：①呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度、使用輔助呼吸肌呼吸及呼吸困難程度。②缺氧及CO2潴留情況：有無發(fā)紺、球結膜水腫、肺部有無異常呼吸音和啰音。③循環(huán)狀況：監(jiān)測心率、心律及血壓，必要時進行血流動力學監(jiān)測。④意識及神經(jīng)精神癥狀：有無肺性腦病的表現(xiàn)。⑤液體平衡狀態(tài)：觀察和記錄每小時尿量和液體出入量，有肺水腫患者適當保持負平衡。⑥實驗檢查結果：監(jiān)測動脈血氣血氣和生化檢查結果，了解電解質和酸堿平衡情況。用藥護理：①按醫(yī)囑及時準確給藥，正確使用抗生素，并觀察療效及不良反應。②使用呼吸興奮劑時靜滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，神志及動脈血氣，以便調節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢，需減慢滴速。若經(jīng)4?12小時未見效，或出現(xiàn)肌肉抽等嚴重不良反應時，應及時通知醫(yī)生。做好心理護理：指導患者應用放松、分散注意力和引導性想象技術，以緩解緊張和焦慮。對建立人工氣道和使用機械通氣的患者，應經(jīng)常讓患者說出或寫出引起或加劇焦慮的因素。預防并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，囑患者多飲水，每1?2小時翻身拍背1次，鼓勵患者咳嗽、咳痰，痰液不易咳出者按醫(yī)囑每日行超聲霧化吸入，必要時予吸痰。②建立人工氣道患者，加強濕化吸痰。注意無菌操作，必要時用纖維支氣管鏡吸痰并沖洗。嚴重ARDS患者宜使用密閉系統(tǒng)進行吸痰和呼吸治療，避免中斷PEEP。注意觀察痰液色、質、量、味。③促進有效通氣：指導II型呼吸衰竭患者進行縮唇呼吸。④根據(jù)醫(yī)囑合理氧療，ARDS一般需高濃度氧療（＞50%）,II型呼吸衰竭給予低濃度持續(xù)吸氧（＜35%）需機械通氣治療的患者作好機械通氣的護理。⑤加強基礎護理，預防壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、口腔感染等并發(fā)癥。健康教育1．向患者及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展和轉歸，消除患者恐懼心理。2．呼吸鍛煉指導，教會患者有效咳嗽咳痰技術如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法。用藥指導出院時將藥物、劑量、用法和注意事項告訴患者并寫在紙上。教會低氧血癥患者及家屬學會合理家庭氧療及注意事項。4?增強體質，避免誘因，預防上呼吸道感染：①鼓勵患者進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉如用冷水洗臉。②避免吸入刺激性氣體，戒煙。③少去人群擁擠的地方，避免與呼吸道感染患者接觸。④加強營養(yǎng)，避免情緒激動等不良刺激。九、有創(chuàng)呼吸機使用護理常規(guī)觀察要點生命體征，尤其是SP02、呼吸頻率節(jié)律、雙肺呼吸音情況。2．血氣結果。呼吸機的參數(shù)及患者實時參數(shù)。4?患者氣道及呼吸機管道的通暢度。護理措施一般護理：①按重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)。②體位：無禁忌癥者床頭抬高30?45°，必要時予約束帶約束，防脫管。③遵醫(yī)囑準確記錄24小時出入水量。病情觀察：①密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、面色、周圍循環(huán)、胸廓起伏大小是否對稱及，如患者出現(xiàn)紫紺、躁動、出冷汗等變化時，注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸機發(fā)生故障，并及時作出處理。②監(jiān)測血氣結果，掌握呼吸機治療的效果，及時調整呼吸機參數(shù)。③及時吸痰，保持氣道通暢，加強氣道濕化，注意觀察痰量、顏色、粘稠度。④觀察呼吸機的參數(shù)及運轉情況，如出現(xiàn)報警及時查找原因。管道的護理：①氣管插管固定穩(wěn)妥，氣管插管刻度須班班交接，如有脫出，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。②保持呼吸機管道通道,防止扭曲打折。③接水杯處于管道最低位，及時傾倒冷凝水。④長期使用呼吸機者一般7日更換1次呼吸機管道。若有血液痰液污染隨時更換。⑤停機后，管道高水平消毒，呼吸機清潔備用。做好心理護理：①插管上機前向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，針對患者的焦慮情緒予以心理安慰，取得合作。②注意呼吸功能鍛煉，鼓勵患者深呼吸、咳嗽。③氣管插管術后，告知患者頭部擺動不能太劇烈，防止管道脫出，鼓勵患者使用寫字板表達思想。預防并發(fā)癥：①加強手衛(wèi)生、口腔護理、抬高床頭、防止胃反流等預防VAP的發(fā)生。②嚴密監(jiān)測氣道壓力變化及呼吸運動狀態(tài)，防止氣壓傷的發(fā)生。十、無創(chuàng)呼吸機使用護理常規(guī)觀察要點生命體征，尤其是SPO2、呼吸頻率節(jié)律、雙肺呼吸音情況。血氣結果。呼吸機的參數(shù)及患者實時參數(shù)?；颊邭獾兰昂粑鼨C管道的通暢度。護理措施一般護理：①按重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)。②體位：無禁忌癥者床頭抬高30?45°。③給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化飲食。病情觀察：①密切觀察生命體征、SPO2、神志、缺氧癥狀有否改善。②監(jiān)測血氣結果，掌握呼吸機治療的效果，及時調整呼吸機參數(shù)。③加強氣道護理，保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，注意觀察痰量、顏色、粘稠度，進食飲水時小心嗆咳，嚴防窒息。④觀察呼吸機的參數(shù)及運轉情況，如出現(xiàn)報警及時查找原因。3管道的護理：①氣管插管固定穩(wěn)妥，氣管插管刻度須班班交接，如有脫出，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。②保持呼吸機管道通道,防止扭曲打折。③接水杯處于管道最低位，及時傾倒冷凝水。④長期使用呼吸機者一般7日更換1次呼吸機管道。若有血液痰液污染隨時更換。⑤停機后，管道高水平消毒，呼吸機清潔備用。做好心理護理：①向患者及家屬介紹呼吸機的性能、使用方法，使患者了解其安全性、必要性，取得理解配合。②注意呼吸功能鍛煉，加強翻身拍背，鼓勵患者多飲水，深呼吸、咳嗽排痰。③指導患者與呼吸機同步，囑患者閉嘴用鼻呼吸，防止漏氣和腹脹。預防并發(fā)癥：①根據(jù)臉型選擇密閉性能好的面罩或鼻罩，固定松緊度適宜，防鼻面部壓迫性損傷。②嚴密監(jiān)測氣道壓力變化及呼吸運動狀態(tài)，防止氣壓傷的發(fā)生。十一、連續(xù)性血液凈化治療護理常規(guī)觀察要點生命體征，尤其是血壓、SP02、出入水量情況。血氣結果、血糖及出凝血時間。血濾機的參數(shù)。血濾管道的通暢度。護理措施一般護理：按重癥監(jiān)護室一般護理常規(guī)。病情觀察：①監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔及CVP，每4?6小時監(jiān)測1次電解質、血糖，有異常及時報告醫(yī)生。②治療中密切觀察凝血情況，靜脈壓、跨膜壓力增高、濾器顏色變暗均提示有凝血，應及時報告醫(yī)生并調整抗凝劑用量，必要時更換濾器和管道。③天涼時置換液加溫，注意液體溫度不可過高，以免燙傷。④注意機器的工作狀態(tài)，管道連接正確，監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時給予相應的處理。⑤交接班時認真審查，詳細了解患者目前置換液量、出超量，校對血液凈化治療記錄單，每12小時總結1次防止脫水過多。管道的護理：①防止單針雙腔管脫出或扭曲，翻身時注意管道的固定。②管道連接處、取樣處和管道外露部分均可成為細菌入侵的部位，操作者應高度謹慎、嚴格無菌，盡量避免不必要的開放導管。若為手工配制置換液，需嚴格無菌操作，隨配隨用。③下機后用肝素鹽水封單針雙腔，置管處應每天常規(guī)換藥（若發(fā)現(xiàn)局部受潮或污染,則應及時消毒換藥），預防局部及血行感染。預防并發(fā)癥：注意觀察患者有無空氣栓塞、出血、血栓、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生。十二、心電監(jiān)護儀使用護理常規(guī)清醒患者，向其解釋上監(jiān)護儀的必要性，取得合作，交代患者翻身、活動時注意線路不能過度牽拉，以免損壞儀器，不在周圍使用手機，排除干擾。心電監(jiān)測：嚴密觀察心率次數(shù)及心電波形，如有異常，及時通知醫(yī)生，做出處理。無創(chuàng)血壓監(jiān)測：選擇合適的尺寸袖帶，注意袖帶的位置、松緊，每班更換袖帶的位置，根據(jù)病情嚴密觀察血壓變化。SPO2監(jiān)測：對末梢循環(huán)不良者，可按摩、熱敷，測耳垂SPO2，低于90%者，應查明原因，通知醫(yī)生并給予吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸。呼吸監(jiān)測：觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺、有無紫紺等，保持呼吸道通暢，及時改善呼吸功能。有創(chuàng)血壓及CVP監(jiān)測：應特別注意置管的固定，防止脫出、打折，確保導管內無凝血、空氣。嚴格遵守無菌操作，防止感染、出血和血腫等并發(fā)癥。十三、中心靜脈及外周動、靜脈置管護理常規(guī)觀察要點1．有無置管的適應癥和禁忌癥。2．患者對置管知識的了解程度。3．穿刺點有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結。4．導管刻度和輸液速度。5．拔管后導管的長度和完整性。護理措施一般護理：①嚴格無菌操作規(guī)程。②在置管側的臂部，不可扎血壓袖帶或止血帶，不要壓迫穿刺血管。病情觀察：①置管后保持局部皮膚干燥，出汗多、污染、潮濕、脫落時隨時更換敷料。②穿刺后觀察末梢循環(huán)情況，肢體有無腫脹、麻木，有無皮膚溫度改變。③嚴密觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結，防止發(fā)生靜脈炎。④每班檢查導管的刻度及有無回血，有回血，證實導管在血管后，遵醫(yī)囑予以生理鹽水20ml加入肝素鈉（一般為0.025wu）靜脈注射每日1次，防止導管堵塞，如無回血疑為堵管時，應及時報告醫(yī)生并拔除。⑤周圍靜脈置管時間一般為72?96小時，中心靜脈置管時間普通管一般為5?7天，抗感染管一般為15?30天，如局部出現(xiàn)紅腫、滲液，應報告醫(yī)