細(xì)菌性肺炎(咳嗽)臨床路徑(2013年)

PAGEPAGE5咳嗽（細(xì)菌性肺炎）臨床路徑（2013年版）路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為細(xì)菌性肺炎的住院患者。一、咳嗽（細(xì)菌性肺炎）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為咳嗽（TCD編碼：BNF011）。西醫(yī)診斷：第一診斷為細(xì)菌性肺炎（ICD-10編碼：J15.901）。（二）診斷依據(jù)1、疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲英主編：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）、中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001，1-94）（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》（陸再英、鐘南山主編：人民衛(wèi)生出版社，2008）2、證候診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲英主編：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003年）咳嗽（細(xì)菌性肺炎）臨床常見(jiàn)證候：（1）外感咳嗽風(fēng)寒襲肺證：咳嗽聲重，痰白稀薄，伴有頭痛、鼻塞流清涕，惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，骨節(jié)酸痛，喉癢或咳時(shí)胸痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。風(fēng)熱犯肺證：咳嗽氣粗，痰稠而黃，咳痰不爽，口渴咽痛，伴發(fā)熱惡風(fēng)、頭痛鼻流黃涕、汗出，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。燥熱傷肺證：咳嗽痰少或干咳無(wú)痰，痰粘難咯，咳甚則胸痛，鼻燥咽干，或有痰中帶血絲。初期可伴微寒身熱、鼻塞頭痛等癥，舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。表寒里熱證：咳嗽聲重，痰黃白相間，伴有頭痛、鼻塞流黃涕，惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，骨節(jié)酸痛，喉癢或咳時(shí)胸痛，舌紅苔薄白，脈浮或浮緊。（2）內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證：咳嗽痰多，痰白而粘，容易咯出，胸脘滿(mǎn)悶，有時(shí)嘔惡；或神疲納呆，舌苔白膩，脈濡滑。痰熱郁肺證：咳嗽氣促，痰黃粘稠難咯，或面赤口渴喜飲，喘促鼻煽，便秘溲赤，舌紅苔黃少津，脈滑數(shù)。（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組咳嗽（細(xì)菌性肺炎）診療方案”及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（ZYYXH/T4-2008）1、診斷明確，第一診斷為咳嗽（細(xì)菌性肺炎）。2、患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1、第一診斷必須符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）檢查項(xiàng)目1、必需檢查項(xiàng)目：（1）血尿便常規(guī)（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝表面抗原（3）痰培養(yǎng)及藥敏（4）胸部正側(cè)位、心電圖2、根據(jù)患者情況進(jìn)行血?dú)夥治觥⑿夭緾T、肺炎支原體、結(jié)核抗體、D-二聚體、B超、有創(chuàng)性檢查等。（八）治療方案1、辨證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒襲肺證：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳杏蘇散加減風(fēng)熱犯肺證：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰桑菊飲加減風(fēng)燥傷肺證：疏散外邪，潤(rùn)肺止咳桑杏湯加減表寒里熱證：解表散寒，清熱化痰麻杏石甘湯加減痰濕蘊(yùn)肺證：健脾燥濕，化痰止咳二陳湯加減痰熱郁肺證：清熱解毒，化痰止咳清金化痰湯加減2、針灸治療：根據(jù)病情可選擇主穴：肺俞、尺澤、列缺、風(fēng)門(mén)、太淵、三陰交，隨證配穴：風(fēng)寒者配風(fēng)門(mén)，風(fēng)熱者配大椎，燥熱者配曲池，痰濕者配豐隆，痰熱者配曲池。實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)平瀉。寒邪重者可艾灸或拔火罐。3、穴位貼敷：選穴：肺俞、定喘、風(fēng)門(mén)、膻中，每3日更換1次，5次為1療程。4、耳穴治療：取穴：氣管、咽喉、對(duì)屏尖、神門(mén)、肺，3日更換1次5、中藥離子導(dǎo)入：取穴：肺俞、腎俞、豐隆，中藥處方參考口服中藥，1-2次/日6、內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括：對(duì)癥支持治療如吸氧，評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物、祛痰劑。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2、影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（十）變異及原因分析1、伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2、病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3、常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、咳嗽（細(xì)菌性肺炎）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷：咳嗽（細(xì)菌性肺炎）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第1-3天住院第4-6天主要診療工作采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房核實(shí)輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）中醫(yī)辨證中藥日一劑吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑針灸治療穴位貼敷電腦-中頻藥透臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝表面抗原、肺炎支原體抗體、痰培養(yǎng)及藥敏心電圖、胸部CT（必要時(shí)）對(duì)癥處理耳穴埋豆長(zhǎng)期醫(yī)囑：中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）中醫(yī)辨證中藥日一劑吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物針灸治療穴位貼敷電腦-中頻藥透臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理復(fù)查血常規(guī)異常指標(biāo)復(fù)查耳穴埋豆護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú)有，原因無(wú)有，原因護(hù)士簽名醫(yī)師簽名患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：出院日期：標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第7天出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）中醫(yī)辨證中藥日一劑吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑針灸治療穴位敷貼電腦-中頻藥透臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸部CT（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查耳穴埋豆長(zhǎng)期醫(yī)囑：中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）中醫(yī)辨證中藥日一劑吸氧（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑針灸治療穴位敷貼電腦-中頻藥透臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸部CT（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查