門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄

門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時(shí)間：檢查科室檢查人員存在問題門診病歷中書寫仍不規(guī)范，未及時(shí)書寫門診病歷，病歷過于簡(jiǎn)單，字跡潦草；2、部分患者無門診病歷。原因分析醫(yī)務(wù)人員：工作量較大，其對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)專業(yè)知識(shí)的缺乏、對(duì)本崗位職責(zé)履行不到位、醫(yī)務(wù)人員的惰性?；颊撸夯颊呒凹覍俚牟慌浜?，有病歷本但未帶來，或拒絕購(gòu)買病歷本?？浦魅危汗ぷ髁枯^大，忙于正常工作，疏于管理，未及時(shí)審核，質(zhì)量監(jiān)測(cè)不到位。4、制度流程：與臨床的脫節(jié)、大家對(duì)制度流程掌握不到位。整改措施加強(qiáng)人員對(duì)門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)專業(yè)、學(xué)歷和年齡差異，分別對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)教育，增強(qiáng)大家的工作責(zé)任心?？浦魅螒?yīng)該重視急診、門診病歷書寫的質(zhì)量，發(fā)揮急診質(zhì)控醫(yī)生的作用，定期抽查，吸取教訓(xùn)，提出改進(jìn)方法及措施，從而提高急診醫(yī)生的急救醫(yī)療水平。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的全面培訓(xùn)，尤其是要強(qiáng)化臨床“三基”訓(xùn)練。4、建立、健全各種急診規(guī)章制度，制定搶救預(yù)案，規(guī)范搶救行為，以確保生命綠色通道的暢通。效果評(píng)價(jià)門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時(shí)間：檢查科室檢查人員存在問題一般項(xiàng)目遺漏，如就診時(shí)間、生命體征記錄不按時(shí)或無記錄，缺少藥物過敏情況，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。易遺漏病情記錄和會(huì)診記錄，尤其當(dāng)病人多，病情重，忙于搶救時(shí)，易忽略病情記錄，包括各?？频臅?huì)診記錄。③患方將一些重要的輔助檢查報(bào)告單甚至病歷丟失無法為解決醫(yī)療事件提供依據(jù)。門急診病歷于醫(yī)于患都很重要。作為病人，一定要妥善保管好自己的病歷本。對(duì)醫(yī)生來講，病歷有很重要的參考價(jià)值，避免重新摸索用藥，少走很多彎路。原因分析臨床醫(yī)生對(duì)門急診病歷重視不夠，認(rèn)為寫得好不好無所謂，不會(huì)影響對(duì)疾病的診治，病歷書寫處于應(yīng)付狀態(tài)，得過且過，對(duì)醫(yī)療文件書寫缺乏質(zhì)量和法律意識(shí)。專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較差，對(duì)疾病缺乏最基本的認(rèn)識(shí)。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，文字組織能力差，濫用俗語，語法知識(shí)及修辭水平差，不能把病人訴說的癥狀進(jìn)行歸納。門急診病歷往往是由多個(gè)醫(yī)師共同完成，病歷難以一次書寫完整。如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷，病人的文化程度不一樣，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門急診醫(yī)師沒有過多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門急診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督及指導(dǎo)。門急診診療過程是醫(yī)師與病人一對(duì)一的進(jìn)行，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成。整改措施加強(qiáng)崗位培訓(xùn)。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)水平，系統(tǒng)地了解各種疾病的臨床表現(xiàn)，治療原則及易出現(xiàn)的并發(fā)癥等。提高文字表達(dá)和組織能力，力求字跡工整，清晰并正確，規(guī)范的運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。提高對(duì)病歷書寫的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，防止醫(yī)患糾紛。把崗位培訓(xùn)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，完善各類制度，優(yōu)勝劣汰，與崗位考核聘用等結(jié)合起來。強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，服務(wù)意識(shí)，法律意識(shí)。上級(jí)醫(yī)師要言傳身教，以身作則，使之認(rèn)識(shí)到本職工作在整個(gè)人類社會(huì)中的重要性和嚴(yán)肅性，以高度負(fù)責(zé)的精神工作，才能有效地提高病歷書寫質(zhì)量。完善質(zhì)檢制度。作好三級(jí)質(zhì)控，門急診病歷實(shí)行首科首診負(fù)責(zé)制。一級(jí)質(zhì)控要求專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)自查，候診室分診護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)檢查本科就診患者的病歷，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)責(zé)成接診醫(yī)師及時(shí)填補(bǔ)，做到不合格病歷不出科。二級(jí)質(zhì)控要求各科室之間互相溝通，對(duì)復(fù)診病歷(本科及他科的)有責(zé)任和義務(wù)對(duì)一般項(xiàng)目不全的進(jìn)行補(bǔ)充完整，發(fā)現(xiàn)他科有不規(guī)范病歷及時(shí)報(bào)門診辦公室備案，以便及時(shí)糾正，把好病歷書寫質(zhì)量第二關(guān)。三級(jí)質(zhì)控須門診辦公室組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院質(zhì)量管理人員，利用一切可能的機(jī)會(huì)，隨時(shí)抽查，發(fā)現(xiàn)不合格病歷，責(zé)成相關(guān)科室接診醫(yī)師及時(shí)填寫完善，抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的內(nèi)容之一，并利用獎(jiǎng)懲機(jī)制強(qiáng)化門急診病歷質(zhì)量的管理，杜絕工作粗疏，責(zé)任心不強(qiáng)。加強(qiáng)出診人員力量。增加高職稱醫(yī)師出門急診次數(shù)，就診人員流量多時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充后備力量。只要常抓不懈，門急診病歷質(zhì)量就會(huì)不斷提高。效果評(píng)價(jià)門急診病歷質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查記錄檢查時(shí)間：檢查科室檢查人員存在問題門診病歷一般項(xiàng)目填寫不全或不準(zhǔn)確病人年齡、職別、地址記錄不詳無主訴或主訴書寫不規(guī)范現(xiàn)病史書寫不全或欠準(zhǔn)確重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含糊重要的過去史、個(gè)人史、家族史無記載醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用不規(guī)范、文字表達(dá)能力差查體不全或記錄過簡(jiǎn)診斷名詞使用不準(zhǔn)確處理意見記錄不全或無記錄字跡潦草、錯(cuò)、別、漏字、涂抹、刮擦簽名難辯或無簽名留觀病歷一般項(xiàng)目漏填或填寫不全主訴不簡(jiǎn)練，重點(diǎn)不突出或使用診斷名稱現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單或內(nèi)容空洞醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用不當(dāng)，文字表達(dá)欠準(zhǔn)確過去史、個(gè)人史、家族史記錄不全體格檢查不系統(tǒng)，記錄不全診斷依據(jù)不充分診斷名稱不規(guī)范，主次排列混亂錯(cuò)、別、漏字，涂抹，簽名潦草病情變化過程及處理經(jīng)過記錄不全原因分析專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較差，病情描述不系統(tǒng)，重點(diǎn)不突出，對(duì)?？萍膊∪狈ψ罨镜恼J(rèn)識(shí)；了解病情不仔細(xì)，缺乏分析和觀察能力，不能如實(shí)反映病情變化；3.語法基礎(chǔ)知識(shí)及修辭水平差，措辭籠統(tǒng)，用詞不當(dāng)；應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，濫用俗語；文字組織能力較差，不能將零亂、繁雜的癥狀進(jìn)行歸納；4.診療要點(diǎn)不明確，心中無數(shù)；’門診病歷書寫處于一般應(yīng)付狀態(tài)，缺乏深度；對(duì)醫(yī)療文件書寫的意義缺乏明確的認(rèn)識(shí)，缺乏質(zhì)量和法律意識(shí)，為醫(yī)療糾紛埋下隱患；工作粗疏，責(zé)任心不強(qiáng)。整改措施加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。不怕麻煩，反復(fù)琢磨、仔細(xì)推敲，多學(xué)多問是寫好門診病歷的基礎(chǔ)。仔細(xì)、全面的觀察，了解病情，保證病歷的可靠性。要有嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，高度的責(zé)任感和堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)理論及專業(yè)技能，多寫多練，綜合分析，歸納思考，把感性的東西理性化，不斷總結(jié)提高。5.加強(qiáng)文學(xué)修養(yǎng)，提高文字表達(dá)和組織能力。字跡工整、清晰、正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡(jiǎn)明扼要，切題，符合實(shí)際，不可模棱兩可，診斷名稱要準(zhǔn)確規(guī)范。外出學(xué)習(xí)和自修相結(jié)合，理論聯(lián)系實(shí)際，不斷提高診療水平。