兒科學嬰幼兒腹瀉病

嬰幼兒腹瀉病Infantilediarrhea2全球腹瀉病概況腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因腹瀉病主要影響2歲以下兒童腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年3總論分類易感因素病因發(fā)病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療4一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。年齡：6個月～2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初多發(fā)，

細菌性—夏季，非感染性腹瀉—

各季節(jié)5二、分類按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個月

慢性：＞2個月6二、分類按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀。7三、易感因素易感因素

消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟機體防御功能差人工喂養(yǎng)

8三、易感因素1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟①嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，對食物耐受性差。②生長發(fā)育快，需營養(yǎng)物質相對較多，胃腸道負擔重?！装l(fā)生消化功能紊亂。92、機體防御功能差①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對胃內細菌殺滅能力弱。②血中免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA均低。③新生兒生后未建立腸道正常菌群，或長期用抗生素菌群失調?！谆寄c道感染。10113、人工喂養(yǎng)母乳中含有大量SIgA、乳鐵蛋白、巨噬細胞和粒細胞，有很強的抗腸道感染作用。而牛乳中這些成分在加熱中破壞乳具的消毒?！饶溉槲桂B(yǎng)患兒腸炎感染機會高10倍

12

人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染

生后3個月內嬰兒喂養(yǎng)與感染的關系

純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.0513四、病因感染性：病毒，細菌，真菌，寄生蟲。非感染性：食餌性，癥狀性，過敏性。1415感染因素：病毒感染：輪狀病毒、腸道病毒、諾沃克病毒、冠狀、星狀、杯狀病毒細菌感染：真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生蟲：藍氏賈第鞭毛蟲，阿米巴原蟲，隱孢子蟲16非感染因素食餌性腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其他雙糖酶缺乏氣候變涼天氣過熱藥物17病毒：

寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起輪狀病毒(rotavirus，RV)--所有5歲以下死亡兒童中

5%是由于輪狀病毒感染杯狀病毒(calicivirus)諾如病毒屬(norovirus)札如病毒屬(sapovirus)星狀病毒(astrovirus)腸道腺病毒(entericadenovirus)18糞便中的輪狀病毒顆粒

19病毒：腸道腺病毒(entericadenovirus)；其它腸道病毒：柯薩奇病毒(coxsackisvirus)埃可病毒(echovirus)；冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。近年來一些與急性腸胃炎相關病毒在腹瀉病人的糞便標本中被檢出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi

病毒等。20細菌致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC21空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原蟲（Protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲22非感染性因素：腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如闌尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量應用抗生素引起腸道菌群失調23非感染性因素：飲食因素：食物質和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶蛋白等過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。2425非感染性因素：氣候因素：冷—腸蠕動增強。熱—消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。2627五、發(fā)病機制pathogenesis“滲透性”腹瀉“分泌性”腹瀉“滲出性”腹瀉“腸道功能異?！毙愿篂a一般情況下，腹瀉并非由某種單一機制引起，是在多種機制共同作用下發(fā)生的。28

滲透性腹瀉：病毒性腸炎,腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質

29病毒性腸炎發(fā)生機制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復制粘膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內質網膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結合偶聯轉運吸收障礙營養(yǎng)物質吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

3030

分泌性腹瀉：產生腸毒素的細菌，腸腔內電解質分泌過多。31產毒性大腸桿菌

附著到小腸粘膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素

Labiletoxin,LT耐熱腸毒素

stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

細胞內ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌

腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結腸吸收限度

大量水樣腹瀉

激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機制——以產毒性大腸桿菌為例3232滲出性腹瀉：侵襲性細菌感染，炎癥所致的液體大量滲出。33侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機制3434腸道運動功能異常。

35食物質、量不當食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細菌上移并繁殖內源性感染發(fā)酵、腐敗有機酸（乳酸、乙酸）胺類

腸腔內滲透壓增高腸蠕動增強

腹瀉、脫水、電解質紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)飲食不當引起腹瀉發(fā)生機制3636六、臨床表現ClinicalManifestation按病程分類：

急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：＞2個月根據腹瀉的嚴重程度：輕型腹瀉重型腹瀉37輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。消化道癥狀：腹瀉次數增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調：無。38重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。39七、幾種常見類型腸炎的臨床特點輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis病原體：人類輪狀病毒（HRV)發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月～2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現；全身感染中毒癥狀較輕。40七、幾種常見類型腸炎的臨床特點大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。41七、幾種常見類型腸炎的臨床特點預后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1～3天既有病毒從大便排出，最長可達6天，可檢測出病毒抗原。42七、幾種常見類型腸炎的臨床特點2、大腸埃希菌腸炎：多發(fā)生5—8月。致病性大腸埃希菌腸炎產毒性大腸埃希菌腸炎侵襲性大腸埃希菌腸炎出血性大腸埃希菌腸炎43

致病性大腸埃希菌腸炎好發(fā)年齡：嬰幼兒和新生兒潛伏期：12-24小時臨床特點：水樣便。病程：1-2周，佝僂病和營養(yǎng)不良患兒可遷延不愈。產毒性大腸埃希菌腸炎好發(fā)年齡：2歲以下。潛伏期：1—2天臨床特點：蛋花湯樣或水樣便。病程：3-7天。44侵襲性大腸埃希菌腸炎好發(fā)年齡：學齡兒童潛伏期：1—3天臨床特點：粘液膿血便、中毒癥狀、休克（只有便培養(yǎng)與菌痢區(qū)別）出血性大腸埃希菌腸炎先腹痛，后腹瀉，稀便轉為血水便453、侵襲性細菌腸炎臨床特點：起病急，腹瀉頻繁，粘液血便有腥臭味，伴嘔吐、腹痛和里急后重：全身中毒癥狀明顯。4、空腸彎曲菌腸炎臨床特點：多見于夏季，少數并發(fā)肺炎、敗血癥、心內膜炎、腦膜炎。5、耶爾森菌小腸結腸炎臨床特點：多見于冬春季，＞5歲患兒可伴右下腹痛、發(fā)熱、末梢血WBC↑

，與闌尾炎難區(qū)別。嚴重病例可有腸穿孔或腹膜炎。

466、鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎好發(fā)季節(jié)：全年散發(fā)，夏季高發(fā)好發(fā)年齡：新生兒及小于1歲，60%為院內交叉感染，可暴發(fā)流行臨床特點：發(fā)病急，發(fā)熱和腹瀉，伴食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹痛。嚴重者全身中毒癥狀，敗血癥，腦膜炎。實驗室：大便性狀多變。鏡檢正常或可見，紅、白細胞。477、抗生素誘發(fā)的腸炎（多在持續(xù)用藥2-3周后發(fā)?。┙瘘S色葡萄球菌腸炎：黃色或暗綠色海水樣便，粘液較多。大便鏡檢大量膿細胞和成簇G+，大便培養(yǎng)陽性，凝固酶試驗陽性。難辨梭狀芽孢桿菌腸炎（偽膜性小腸結腸炎）：黃綠色水樣便，可有偽膜排出。大便涂片染色或厭氧菌培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。真菌性腸炎：白色念珠菌引起，2歲以下多見。大便有豆腐渣樣細塊，大便鏡檢見真菌孢子、菌絲、少量白細胞、紅細胞，真菌培養(yǎng)陽性?？砂轾Z口瘡。48隱孢子蟲腸炎：人畜共患，年齡越小，發(fā)病率越高。糞口途徑。大便查到隱孢子蟲囊合子。49不同病原腹瀉病臨床特點

疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童與輪狀病毒腸炎相似，是集體機構急性暴發(fā)性胃腸炎首要致病原。產毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便50八、遷延性和慢性腹瀉急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因為：胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細菌和酵母菌大量繁殖。腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質的消化吸收不良。

51小腸上段細菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細胞、阻礙脂肪微粒形成。腸動力的改變。長期濫用抗生素引起腸道菌群失調。免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)

52九、診斷

Diagnosis診斷根據：發(fā)病季節(jié)、年齡、流行病學史、不潔飲食史、癥狀體征、大便性狀、便常規(guī)檢查做出臨床診斷（并估計是何種病原引起）、判斷有無脫水（程度、性質）酸中毒和電解質紊亂輔助檢查：血、便常規(guī)（細菌、病毒）、便培養(yǎng)、血生化53十、鑒別診斷生理性腹瀉：多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉為正常近年發(fā)現是乳糖不耐受的一種特殊類型5455十、鑒別診斷細菌性痢疾：流行病學特點便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：

暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體56十、鑒別診斷壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣

暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣。5758十一、治療

Treatment原則：調整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預防并發(fā)癥59飲食療法：目的是防止營養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復母乳，可減少喂奶次數，或縮短每次哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，恢復原來已經熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應的易消化飲食病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏

可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉60糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡補鈣、補鎂治療補鈣補液過程中如出現驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣5～10ml，用等量葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。補鎂在補鈣后手足搐