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慢性病門診待遇申請范本一、申請人基本信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號碼：家庭住址：二、慢性病基本情況1.疾病名稱：2.診斷時間：3.醫(yī)院名稱：4.主治醫(yī)生：5.病情描述：三、過去治療情況1.治療時間：2.治療醫(yī)院名稱：3.治療方法：4.治療效果：5.是否存在并發(fā)癥：6.是否有其他慢性?。核摹⑸暾堅?.需要門診待遇的具體原因：2.是否有其他經(jīng)濟困難（如低收入、失業(yè)等）：3.是否有就業(yè)保障或社會保障：4.是否有其他社會救助申請：五、經(jīng)濟狀況1.家庭人口：2.家庭收入來源及金額：3.家庭負債情況：4.是否享受其他醫(yī)療保障（如醫(yī)保、商業(yè)保險等）：5.是否有其他經(jīng)濟來源（如退休金、社保補貼等）：六、申請的具體待遇1.申請的待遇種類：2.預計治療費用：3.預計治療周期：4.是否需要特殊醫(yī)療器械或藥物：5.其他需要說明的事項：七、附件清單1.身份證復印件：2.診斷證明復印件：3.醫(yī)院收據(jù)復印件：4.家庭成員收入證明：5.其他相關證明材料：八、申請人聲明本人聲明以上填寫信息真實準確，如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽名：日期：以上是慢性病門診待遇申請范本，希望能夠提供必要的信息以便審核部門進行審批。請務必如實填寫，并附上所需的

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