室間隔缺損介入治療的影像分析

室間隔缺損介入治療的影像分析

室間隔缺損（vsd）是最常見的先天性心臟病之一。經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)(transcatheterclosureofventriculardefect,TCVSD)是安全、快捷、有效的治療方法,廣泛應(yīng)用于VSD治療。我院從2003年開展TCVSD,本文回顧治療失敗病例的影像學(xué)資料,總結(jié)教訓(xùn)。從而進(jìn)一步提高介入成功率,減少手術(shù)并發(fā)癥。1材料和方法1.1男/女堵閉室間隔缺損方面回顧2003年1月~2007年8月TCVSD774例,男435例、女339例,年齡2~40歲。其中未能成功堵閉室間隔缺損47例,男27例,女20例,年齡2~30歲。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例無法從影像學(xué)角度分析,沒有入選。1.2左心室造影及主動(dòng)脈造影所有病例術(shù)前行心臟超聲檢查。使用飛利浦公司系列心臟血管造影機(jī)及西門子公司心臟血管造影機(jī)造影,介入治療前行左心室造影,體位:左前斜60°、頭位25°,明確室間隔缺損的位置、大小、類型;按照左心室造影常規(guī)劑量注射碘帕醇(典比樂370)或碘普羅胺(優(yōu)維顯370)。介入治療后在相同體位行左心室造影和主動(dòng)脈造影,了解堵閉效果及封堵器是否累及主動(dòng)脈瓣。造影資料由心血管影像?？漆t(yī)生分析手術(shù)失敗的原因。2結(jié)果2.1膜部瘤破裂、封閉器和術(shù)中主動(dòng)脈瓣反流本組失敗病例47例,發(fā)生率6%(47/774)。其中,膜部瘤破裂15例(30%),其中放置堵閉器后出現(xiàn)中度以上的主動(dòng)脈瓣反流28例(62%),封堵器移位2例(4%),術(shù)后仍存在大量分流并出現(xiàn)溶血2例(4%)。2.2堵閉主要破口在15例膜部瘤破裂中,10例基底部較為寬大,采用封閉破口或瘤體的方式(其中8例為多個(gè)破口的膜部瘤,在堵閉主要破口后,其他的破口仍然有分流,2例術(shù)前造影只顯示單個(gè)破口,堵閉破口后出現(xiàn)新的破口)。其余5例封閉基底部,選取較大的堵閉器則影響主動(dòng)脈瓣,選取較小的堵閉器術(shù)后仍存在大量分流。2.3室間隔缺損距離主動(dòng)脈瓣的距離在28例放置堵閉器后出現(xiàn)了中度以上的主動(dòng)脈瓣反流中,高位嵴下型室間隔缺損7例(其中5例早期選取非偏心型堵閉器,室間隔缺損上緣到主動(dòng)脈瓣根部距離短于2.0mm;其余2例選取偏心型堵閉器,室間隔缺損距離主動(dòng)脈瓣根部短于1.5mm;封堵器影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉造成主動(dòng)脈瓣反流)。21例伴有主動(dòng)脈瓣脫垂(包括無冠竇和右冠竇),肥大脫垂的主動(dòng)脈瓣甚至掩蓋部分室間隔缺損,封堵器影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉造成主動(dòng)脈關(guān)閉不全。2.4失敗案例的典型圖像失敗病例典型影像見圖1。3人文關(guān)懷因素室間隔缺損可分為膜周部、肌部、漏斗部室間隔缺損。膜周部和肌部室間隔缺損均適合進(jìn)行封堵器介入治療,但漏斗部室間隔缺損不適合進(jìn)行介入治療。膜周部室間隔缺損又可進(jìn)一步分為單純膜部、嵴下型、隔瓣下型。單純膜部室間隔是最適合進(jìn)行封堵器介入治療的類型,只要操作正確基本能成功封堵,效果良好,并發(fā)癥出現(xiàn)的概率低。本研究發(fā)現(xiàn)造成介入治療室間隔缺損失敗原因有:(1)介入后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流;(2)膜部瘤破裂型的室間隔缺損介入后存在大量殘余分流;(3)封堵器移位;(4)術(shù)后溶血。因此嚴(yán)格把握介入的適應(yīng)證,準(zhǔn)確選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕魇潜苊馐中g(shù)失敗的原則。術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流是介入治療室間隔缺損最主要失敗原因。若室間隔缺損位置偏高,如嵴下型室間隔缺損位于室上嵴下方,主動(dòng)脈右冠竇及無冠竇附近,這類型的室間隔缺損距離主動(dòng)脈瓣較近,封堵器置入容易影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉,造成主動(dòng)脈瓣反流。早期應(yīng)用對稱型常規(guī)封堵器,而室間隔缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣根部不足2.0mm,堵閉器上緣在主動(dòng)脈瓣上形成切跡,影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉,出現(xiàn)中度以上的主動(dòng)脈瓣反流。偏心型封堵器應(yīng)用于臨床,提高了高位室間隔缺損介入治療的成功率。但是使用偏心型封堵器仍然要求距離主動(dòng)脈瓣要超過1.5mm。2例選取偏心型封堵器失敗的病例,室間隔缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣根部均小于1.5mm。另1個(gè)造成術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流的原因是主動(dòng)脈瓣脫垂,實(shí)際上也是室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣距離過于接近。封堵器置入后可能卡住或阻礙脫垂的無冠瓣或右冠瓣,造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。甚至部分病例脫垂的主動(dòng)脈瓣下垂掩蓋室間隔缺損左心室面開口,可以造成測量室間隔缺損橫徑小于實(shí)際橫徑的誤差。多體位造影及結(jié)合心臟超聲檢查,可以避免這種誤差。較輕的主動(dòng)脈瓣脫垂,在某一切面上可能和室間隔缺損存在一定距離,可以選用偏心型封堵器試行介入治療,術(shù)后一定要做主動(dòng)脈造影觀察主動(dòng)脈瓣反流情況。重度脫垂的主動(dòng)脈瓣和室間隔缺損及其靠近不適合進(jìn)行封堵器介入治療。室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣距離是直接影響介入治療是否成功的主要因素,是選擇介入治療及封堵器型號的標(biāo)準(zhǔn)。室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣距離大于2.0mm可以選擇常規(guī)型號的封堵器;在1.5~2.0mm,則應(yīng)該選擇偏心型封堵器;小于1.5mm不適合進(jìn)行封堵器介入治療。膜部瘤是由于膜部薄弱而突向右心室形成的,它由室間隔上的基底部和突向右心室的瘤體兩部分構(gòu)成,膜部瘤破裂是一種特殊類型的室間隔缺損。封堵器介入治療膜部瘤破裂有兩種術(shù)式,封閉較為狹窄的基底部,如果基底部寬大或距離主動(dòng)脈瓣較近則采取封閉瘤體和破口的方式。本組失敗病例采取封閉瘤體或破口失敗的病例都具有多個(gè)破口,主要破口封閉后,其余破口仍然存在分流。2例雖然術(shù)前造影提示僅有1個(gè)破口,但是置入封堵器后造影發(fā)現(xiàn)新破口。這種情況可能是這類膜部瘤破裂有1個(gè)較大破口和1個(gè)或多個(gè)小破口,封堵前小破口閉合或分流量極少。一旦封堵了大破口后瘤體內(nèi)壓力出現(xiàn)變化,小破口開放且分流量加大造成殘余分流。所以對于膜部瘤破裂的病例,如果基底部狹窄、距離主動(dòng)脈瓣有一定距離應(yīng)采取封閉基底部的方式。在采取封閉瘤體破口的方式應(yīng)恰當(dāng)選取封堵器堵閉所有破口。另外一部分隔瓣后型的室間隔缺損瓣膜腱索粘連,造成造影征象和膜部瘤破裂類似。對于這種病例應(yīng)該結(jié)合心臟超聲加以鑒別,介入治療必須封閉“基底部”。封堵器的移位多由于選擇封堵器偏小,或者是封堵器張開成形不佳所造成。其中1例左心室造影測量室間隔缺損直徑約6mm,選取10mm的封堵器,術(shù)后造影少量殘余分流。患者第2日復(fù)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)封堵器移位,交由外科取出封堵器并堵閉室間隔缺損。如果封堵器選取偏小,與周圍組織粘連不牢,患者術(shù)后哭鬧用力造成封堵器移位。1例患者左心室造影測量室間隔缺損約4mm,右心室面可見腱索粘連呈囊袋狀,選取10mm的封堵器,造影沒有殘余分流,但是封堵器后傘面張開成形不佳。松脫封堵器后發(fā)現(xiàn)封堵器移位,經(jīng)導(dǎo)管套索取出封堵器。病例分析認(rèn)為是粘連的腱索限制封堵器后傘張開成形,并形成向左心室移位的張力致使封堵器移位。2例患者介入術(shù)后出現(xiàn)溶血?；仡櫺g(shù)中造影發(fā)現(xiàn)在置入封堵器后仍然存在較多的分流。封堵器是由鎳鈦合金絲交織成的網(wǎng)狀傘面和其中的阻流體構(gòu)成,置入后在封堵器中形成血栓達(dá)到治療目的。如果置入后仍然存在較大量的分流不能形成血栓,合金絲在湍急的血流中對紅細(xì)胞切割、破壞,大量血紅蛋白釋出從而造成溶血。所以如果置入封堵器后造影仍然有較大量的分流,可以延遲10~15min再行造影,如果分流量沒有減少則應(yīng)該考慮更換