缺血性腦卒中

缺血性卒中－IschemicStroke2009.11卒中的定義中風(fēng)-中醫(yī)中：突然發(fā)病風(fēng)：病的突然變化急驟如風(fēng)，癥狀多種多樣卒中（急性腦血管?。?西醫(yī)血管破裂或堵塞，導(dǎo)致腦細(xì)胞正常生理活動(dòng)、能量代謝受破壞、有害的代謝產(chǎn)物堆積，腦細(xì)胞迅速死亡，引起不同的神經(jīng)功能障礙分類 缺血性腦血管病動(dòng)脈堵塞出血性腦血管病動(dòng)脈破裂危險(xiǎn)因素-不可改變的危險(xiǎn)因素

性別：男性>女性年齡：老年>中年或青年>兒童種族：黑人>亞洲人或西班牙裔>白種人地區(qū)差別：東歐>西歐；亞洲>歐洲或北美

家族史：卒中、高血壓、心臟病既往卒中史危險(xiǎn)因素-可改變的危險(xiǎn)因素高血壓

糖尿病

房顫

高血脂

缺血性心臟病吸煙頸動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(中國(guó)患者常見)臨床表現(xiàn)

起病急中老年人更好發(fā)(50~70歲）中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征：偏身癱瘓感覺(jué)障礙言語(yǔ)不能或理解不能視野縮小眩暈或站立不穩(wěn)意識(shí)障礙病情重，常影響生命體征缺血性腦血管病TIA腦梗死TIA概念TIA:腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。TIA反復(fù)發(fā)作而藥物不能控制者易導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)，約10%TIA患者一年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重卒中最初幾天和幾星期內(nèi)卒中的可能性最大有研究發(fā)現(xiàn)急診就診的TIA患者中5%在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為卒中腦缺血TIA特點(diǎn):腦實(shí)質(zhì)受損產(chǎn)生的局灶神經(jīng)功能缺損癥狀一般持續(xù)10~20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不超過(guò)24小時(shí)，且不遺留損害，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。發(fā)生機(jī)制:腦血流動(dòng)力學(xué)改變（低灌注）。特點(diǎn)：刻板、頻密、持續(xù)時(shí)間短微栓塞，包括大動(dòng)脈粥樣硬化后動(dòng)脈-動(dòng)脈微栓塞及心臟源性微栓塞。特點(diǎn)：稀疏，發(fā)作形式不同，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)其他因素：如某些血液系統(tǒng)疾病、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥。

TIA臨床類型

視網(wǎng)膜缺血癥狀黑矇(一過(guò)性單眼或雙眼)腦缺血癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：一側(cè)肢體偏癱或麻木、失語(yǔ)失用、舌癱、面癱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙發(fā)作眩暈一過(guò)性黑矇(Amaurosis

Fugax)癥狀:一過(guò)性單眼黑矇癥狀短暫而不連貫，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，眼前有一層霧、漂浮物、煙霧或視物模糊。病因：高度懷疑同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變TIA輔助檢查CT或MRI大多正常。CTA、MRA、DSA—血管狹窄，動(dòng)脈斑塊。TCD----—顱內(nèi)A狹窄，血流狀況評(píng)估，微栓子監(jiān)測(cè)神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害TIA的診斷TIA主要依靠病史PWI/DWI、CTP（CT灌注成像）和SPECT有助TIA診斷鑒別診斷癲癇部分性發(fā)作梅尼埃病心臟疾病，如阿斯綜合征其他：顱內(nèi)腫瘤，腦內(nèi)寄生蟲，慢性硬膜下血腫，基底動(dòng)脈型偏頭痛等TIA治療目的：消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能病因治療

●控制Bp<140/90mmHg(腦低灌注引起者除外)糖尿病者Bp<130/85mmHg?！裉悄虿?、高脂血癥、血液系統(tǒng)、心律失常的治療。

●頸A、椎—基底A狹窄>70%的TIA患者,可酌情選擇外科治療(介入、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈搭橋)預(yù)防性藥物治療

抗血小板聚集劑—減少多數(shù)栓子發(fā)生。阿司匹林75-150mgqd

或25mg/d與雙嘧達(dá)莫200mgbid聯(lián)用。氯吡格雷75mgqd

抗凝藥物：目前尚無(wú)有力臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療。心源性栓塞性TIA

INR達(dá)2-3或PT延長(zhǎng)1.5倍。頻發(fā)TIA或椎—基底A系統(tǒng)TIA患者，對(duì)抗血小板聚集劑治療無(wú)效的。換瓣術(shù)后其他高纖維蛋白原血癥TIA—降纖酶中藥活血化淤治療。預(yù)后—部分發(fā)展為腦梗死。腦梗死指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損腦梗死的分型—病因診斷TOAST分型：

大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）

心源性栓塞（CE）

小動(dòng)脈阻塞（SAO）

其他病因確定的卒中（OC）

未確定病因的卒中（UND）

臨床常分：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、分水嶺梗死卒中病因分類阻小動(dòng)脈塞(SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)其他原因(OC)血液和凝血機(jī)制抗心磷脂抗體綜合癥高同型半胱氨酸煙霧病夾層動(dòng)脈瘤大動(dòng)脈炎血液系統(tǒng)疾病藥源性淀粉樣血管病腦動(dòng)脈盜血綜合征動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良心源性栓塞(CE)卒中的檢查常規(guī)特殊血液化驗(yàn)?zāi)X損害程度的檢查血管病變?cè)虻臋z查特殊影像檢查1.常規(guī)檢查

血液化驗(yàn)血糖-除外低血糖;高血糖會(huì)加重病情;糖尿病是卒中的危險(xiǎn)因素;次日早晨復(fù)查電解質(zhì)-除外電解質(zhì)紊亂肝腎功能檢查-影響藥物應(yīng)用,腎功能衰竭是高血壓的一個(gè)原因膽固醇–高膽固醇是卒中危險(xiǎn)因素;次日早晨查血凝檢查-基線水平和危險(xiǎn)因素全血相和血小板計(jì)數(shù)-血小板和紅細(xì)胞增加是缺血性血管病的危險(xiǎn)因素；血小板減少是腦出血的危險(xiǎn)因素；貧血加重缺血ECG-房顫；心梗；左室高電壓胸片-心臟大小形態(tài)；雙肺情況2.腦損害程度的檢查方法CTscanMRIPWI/DWI、CTP（CT灌注成像）和SPECT

有助早期診斷彌散加權(quán)

MRI-數(shù)分鐘內(nèi)顯示急性梗塞CT灌注出現(xiàn)卒中癥狀90分鐘時(shí)，頭顱CT正常，CT灌注已有嚴(yán)重低灌注改變卒中病因的檢查

腦動(dòng)脈造影（DSA）經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)頸動(dòng)脈彩超-檢查頸動(dòng)脈狹窄或閉塞核磁血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）超聲心動(dòng)圖大動(dòng)脈粥樣硬化的形成煙霧病雙側(cè)對(duì)稱性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，顱底有大量煙霧形成頸動(dòng)脈彩超TCD腦血流微栓子監(jiān)識(shí)別不穩(wěn)定斑塊和動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞微栓子(MES)MRACTA大動(dòng)脈狹窄的原因動(dòng)脈粥樣硬化：血管病高危因素?zé)熿F病：年輕，無(wú)血管病高危因素，顱內(nèi)Willis環(huán)病變大動(dòng)脈炎：年輕，無(wú)血管病高危因素，顱外弓上血管病變夾層動(dòng)脈瘤：常有高血壓病史歐美顱外頸動(dòng)脈狹窄多亞洲顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多大動(dòng)脈炎左側(cè)頸總動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈閉塞弓上動(dòng)脈狹窄或閉塞缺血性卒中的診斷確定是否卒中卒中嚴(yán)重性的判斷意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、影像定位診斷血管定位結(jié)構(gòu)定位病因診斷心源性？大動(dòng)脈病變？小動(dòng)脈病變？高凝狀態(tài)？可能的發(fā)病機(jī)制腦梗死的臨床分期

典型的腦梗死主要的大、中梗死（TACI、部分POCI、PAVI）分三期：

超早期：<6h

早期：6h~72h

急性后期：72h~1周恢復(fù)期:發(fā)病1周后~6月后遺癥期：>6月治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量腦血栓形成指在各種原因引起的血管病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腦缺血病變的病理分期超早期（1-6h）：病變腦組織變化不明顯，為溶栓治療的窗口期，影像學(xué)檢查可見缺血半暗帶。急性期（6-24h）:缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。壞死期（24-48h）：腦組織明顯水腫。軟化期（3日至3周）：病變腦組織液化變軟。恢復(fù)期（3-4周后）：腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊.病理生理急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成;缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有治療時(shí)間窗（TTW）的，一般不超過(guò)6小時(shí)腦血流再通超過(guò)TTW，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷診斷要點(diǎn)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征應(yīng)作CT或MRI檢查腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血影像學(xué)腦損害的范圍CTscan多數(shù)醫(yī)院都有,快,即刻除外腦出血24小時(shí)后梗塞病灶能充分顯示；后顱窩病變顯示不清MRI解剖結(jié)構(gòu)顯示更清晰對(duì)新鮮出血觀察不滿意,應(yīng)用受限PWI/DWI、CTP（CT灌注成像）和SPECT彌散加權(quán)

MRI-數(shù)分鐘內(nèi)顯示急性梗塞CT灌注出現(xiàn)卒中癥狀90分鐘時(shí)，頭顱CT正常，CT灌注已有嚴(yán)重低灌注改變鑒別診斷顱內(nèi)占位病變腦栓塞腦出血

腦梗死腦出血?jiǎng)用}血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡60歲以上青壯年65歲以上50-60歲中青年主要病因腦動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)心病高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈瘤、血管畸形起病狀態(tài)安靜、睡眠中、無(wú)或激動(dòng)血流慢、血壓下降激動(dòng)、用力活動(dòng)激動(dòng)、用力起病速度較緩（h/d）最急（s/h）急（min/h）急（min/h）急驟（h）起病時(shí)的血壓正?；虻投鄶?shù)正常最高或正常明顯最高最高或正常好發(fā)部位腦內(nèi)各大動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈腦內(nèi)穿通動(dòng)脈腦內(nèi)穿通動(dòng)脈顱底動(dòng)脈環(huán)附近血管全腦癥狀無(wú)或輕有但短暫無(wú)持續(xù)較重明顯神經(jīng)體征非均等性偏癱有有多為均等性偏癱（內(nèi)囊）無(wú)腦梗死腦出血?jiǎng)用}血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征一般無(wú)一般無(wú)無(wú)可有有、明顯眼底變化動(dòng)脈硬化偶有動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈、視網(wǎng)膜出血玻璃體后出血瞳孔變化一般無(wú)一般無(wú)無(wú)可有患側(cè)散大可有患側(cè)散大腦脊液無(wú)色透明無(wú)色透明無(wú)色透明血性（洗肉水樣）血（鮮，均勻）頭顱CT低密度灶低密度灶內(nèi)出血<1.5cm低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度灶腦DSA大動(dòng)脈狹窄閉塞可有大動(dòng)脈閉塞大動(dòng)脈多通暢大動(dòng)脈一般通暢動(dòng)脈瘤、血管畸形腦血栓形成治療原則超早期治療個(gè)體化治療整體化治療腦血栓形成的治療一般治療臥床休息

平臥有助腦灌注如無(wú)基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大動(dòng)脈主干閉塞引起血液動(dòng)力學(xué)性梗塞，患者的頭部可抬高15-30°；維持氣道通暢

嚴(yán)重缺氧患者可經(jīng)鼻吸氧，2-4ml/min為宜。低氧血癥或二氧化碳潴留—?dú)夤懿骞?、輔助通氣。加強(qiáng)護(hù)理（皮膚，口腔，尿道，防褥等）

收縮壓<180mmHg或舒張壓<110mmHg，不需降壓。收縮壓185~210mmHg或舒張壓115~120mmHg亦不必急于降壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化。收縮壓>220mmHg,舒張壓>120mmHg，應(yīng)緩慢降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓，防血壓過(guò)低。腦梗死后出血，合并高血壓腦病、夾層動(dòng)脈瘤、腎衰、心衰，應(yīng)考慮降壓治療。溶栓治療前后，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性期血壓調(diào)控控制血糖：血糖>11.1mmol/L，應(yīng)胰島治療，血糖控制在8.3mmol/L以下。吞咽困難的處理：

預(yù)防吸入性肺炎，避免飲食不足致液體缺失及營(yíng)養(yǎng)不良

感染的處理：約5~6%卒中患者合并肺炎抗生素治療—藥敏試驗(yàn)有助于抗生素選擇。上消化道出血的處理：高齡和重癥腦卒中患者急性期易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。預(yù)防上消化道出血上消化道出血的治療發(fā)熱的處理：以中樞性發(fā)熱的物理降溫為主，必要時(shí)人工亞冬眠體溫38℃以上應(yīng)給予藥物和物理降溫水電解質(zhì)紊亂的處理：神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、進(jìn)食少、嘔吐、中樞性高熱等。深靜脈血栓：首選低分子肝素，抗凝無(wú)緩解者應(yīng)溶栓治療。心臟損傷的處理：腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一溶栓治療：時(shí)間窗3-6小時(shí)（時(shí)間就是大腦）溶栓方法：靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓常用藥物r-TPA尿激酶抗凝治療：抗凝治療對(duì)大血管動(dòng)脈粥樣硬化所致卒中和頻發(fā)栓子脫落引起的