一例支氣管哮喘患者的病例分析

一例妊娠期支氣管哮喘的病例分析病例基本信息患者女，31歲，維吾爾族，已婚，孕16周。職業(yè)：教師。主訴:發(fā)作性喘息、胸悶2年，再發(fā)伴咳嗽、咳痰1月。住院時間：2014年10月30日—2014年11月7日，共8天。現(xiàn)病史2年前患者受涼感冒后出現(xiàn)喘息、胸悶。發(fā)作時（呈呼氣性呼吸困難）不能平臥，講話常有中斷，可耐受平地行走，伴有咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，有出汗，伴有焦慮、煩躁，無嗜睡、意識模糊、皮疹、鼻塞，無流涕、打噴嚏、發(fā)熱、心悸、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、咯血，持續(xù)1天，癥狀可自行緩解。就診于和田地區(qū)醫(yī)院，行肺功能檢查，診斷為“支氣管哮喘”，予解痙、平喘治療，癥狀有所緩解。此后癥狀反復發(fā)作，性質(zhì)同前，多發(fā)于春季及秋季，夜間尤為顯著，患者不規(guī)律應用藥物治療。發(fā)作時，到當?shù)蒯t(yī)院吸氧、注射消炎藥，口服止咳藥，癥狀當天可緩解。近1月前患者由于疲勞、身體虛弱，頻繁出現(xiàn)上述癥狀，每周1次，伴有咳嗽、咳痰（黃痰、量不多），不易咳出，自我感覺有發(fā)熱，未自測體溫，現(xiàn)為進一步診治，門診以“支氣管哮喘”收入院。既往史及藥物治療史既往史：患者平素健康狀況良好。藥物治療史：兩年前確診支氣管哮喘，長期使用解痙藥物、平喘藥物（具體藥物、劑量、劑型不詳），此后癥狀發(fā)作時使用消炎、止咳藥物（具體藥物、劑量不詳）。體格檢查患者神志清醒，精神良好，自主體位，正常面容，查體合作。身高：157cm；體重：65kg；T：36.3℃；P：76次/分；R：18次/分；BP：105/67mmHg。胸部：胸廓無畸形，胸部局部無隆起或凹陷，乳房發(fā)育正常，胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫，無胸骨壓痛，無胸骨叩痛。肺臟：呼吸運動雙側(cè)增強，呼吸節(jié)律均勻整齊，呼吸頻率正常，肋間隙正常，語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診呈過清音，肺下界肩胛下角線：右10肋間，左10肋間，移動度：右6cm，左6cm，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，呼氣延長，語音傳導對稱。診斷入院診斷：支氣管哮喘，非危重；孕15周。出院診斷：支氣管哮喘，非危重；孕16周。病程記錄D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可，二便正常，有咳嗽、咳痰（黃色粘痰）癥狀，胸悶、氣喘癥狀。治療用藥：給予硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混懸液2mg霧化吸入每日兩次；緩解癥狀。病程記錄D3（2014年11月1日）：患者神志清，精神可，睡眠欠佳，飲食較前無明顯改變，二便正常。體溫正常，仍有咳嗽、咳痰（黃色粘痰）癥狀。主訴：頭痛、乏力、惡心。查體患者雙肺呼吸音正常，未聞及明顯的哮鳴音及干濕啰音，血常規(guī)-白細胞：12.52×109/L↑，中性粒細胞計數(shù)：9.04×109/L↑，生化全項—鉀：3.38mmol/L↓，CO2結(jié)合力：22.54mmol/L↓，葡萄糖：2.61↓mmol/L，肌酐：41.43μmol/L↓，呼吸道病原體九項—IgM抗體：陽性，總IgE：143.5IU/mL↑，過敏原有大豆、貓毛、屋塵螨/粉塵螨等9項。心臟B超結(jié)果：未見明顯異常。根據(jù)患者的檢查結(jié)果，患者的血常規(guī)偏高，目前已孕15周，無明顯感染癥狀，需進一步觀察，患者低鉀，考慮與早孕有關(guān)，建議患者多吃富含鉀的食物?；颊哳^痛、乏力、惡心癥狀可能與早孕反應有關(guān)。病程記錄D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡眠尚可，飲食較前無明顯改變，二便正常。體溫正常，仍有咳嗽、咳痰（黃色粘痰），不易咳出，氣喘癥狀有所好轉(zhuǎn)。患者為妊娠女性，故頭痛、乏力、惡心癥狀不能完全排除妊娠期反應。用藥方案改為氯化鈉注射液2ml+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液1ml+吸入用布地奈德混懸液2mg霧化吸入每日兩次，對癥治療。病程記錄D7（2014年11月5日）：2014年11月5日，患者神志清，精神可，二便正常，訴一般情況良好，未見呼吸困難等不適癥狀發(fā)作。患者體溫、呼吸、脈搏、血壓均正常，心率齊，雙肺呼吸音清。輔助檢查結(jié)果回報：血常規(guī)—白細胞：14.37×109/L↑。患者較入院時，白細胞有所上升，故給予頭孢呋辛酯片（0.5g口服每日兩次）抗炎對癥治療。病程記錄2014年11月7日，患者飲食及一般情況可，訴未見明顯呼吸困難及喘息癥狀發(fā)作。檢查結(jié)果匯總表項目日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6體溫（℃）36.336.536.636.636.636.236.536.2脈搏（次/分）7670727264727969血壓（mmHg）105/67—113/68110/60125/75114/62115/58110/60呼吸（次/分）1818182018191918檢查結(jié)果匯總表項目日期10.3010.3111.111.211.311.411.511.6血常規(guī)

WBC（109/L）12.52

14.37

NE%72.70

76.60

NE#（109/L）9.04

10.92

LY%17.30

16.60

MO#（109/L）1.01

0.88

生化

K（mmol/L）3.38

Ca（mmol/L）2.09

2.14

Cr（μmol/L）41.43

GLU（mmol/L）2.61

TG（mmol/L）1.89

HDLC（mmol/L）1.60

TBIL（mmol/L）5.32

TP63.08

ALB（g/L）35.19