圍手術期溶液的治療

圍手術期輸液

的治療

周口燒傷醫(yī)院賀志勇課程結構1、正常成年人體液分布的特點

2、圍術期液體治療的目的3、手術輸注液體配比及選擇一、正常成年人體液分布的特點

體液約占總體重的60%男性占體重60%女性占體重50%人體內成分比例細胞內液

組織間液血漿

脂肪固體成分體液的組成體液可分為細胞內液和細胞外液細胞內液約占體重40%細胞外液約占體重20%。細胞外液又包括血管內液(約占體重的5%)和組織間液(約占體重的15%)。組織間液包括將細胞膜相互隔開的液層(也稱“橫貫細胞液”)和緊靠毛細血管和淋巴管的液層。不同部位體液的電解質組成細胞內外液的差別細胞內外電解質組成差異很大細胞內液：K+Mg++有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質但它們的滲透壓相等細胞內液滲透壓較恒定，細胞外液滲透壓改變將引起液體細胞內外的移動二、圍術期液體治療的目的1.維持或達到正常血容量和血流動力學穩(wěn)定，維持水電解質平衡；2.補充和恢復不同體液腔隙間的液體缺失和平衡；3.維持充足的血漿膠體滲透壓；4.增加微循環(huán)血流；5.保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝；6.保護腎功能，預防凝血系統(tǒng)激活。術中液體的輸注

一般而言，術中所需輸入的液體包含以下幾個部分：1.術前的額外損失量：2.術前生理缺失量：3.補償性擴容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE）：4.術中生理需要量：5.術中繼續(xù)損失量：1、術前的額外損失量（外科情況）不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，體液的丟失或轉移特點會有很大的不同，應根據臨床診斷、病史、癥狀、體征和相關的實驗室檢查結果來進行綜合分析評估，才能得出正確的結果。例如胃腸引流0.5L將丟失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。常見外科疾病體液丟失或轉移的特點胃腸穿孔、腹膜炎：滲出的電解質含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，還有4%以上的蛋白質。腸梗阻：腸液的電解質含量特點是HCO3-含量可比血漿高2～3倍。故在補液的同時應特別注意糾正酸中毒。急性膽道感染和急性胰腺炎：特點是盡快迅速補充功能性細胞外液，恢復有效循環(huán)血量，恢復組織灌注和供氧。同時應注意酌量補充膠體。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速補充功能性細胞外液，恢復有效循環(huán)血量。晶體液補充容量應有一定限度。還補充適量的膠體液和紅細胞懸液。目前認為晶膠比為1～3：1。2、術前生理缺失量：指術前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液體，這種缺失量的估計，可以根據4-2-1法則按人體的基本生理需要量以及禁食的時間來估算。4-2-1法則人體每日生理需要量4-2-1法則例如：體重60kg的病人禁食12h后的液體缺失量約為(4×10+2×10+1×40)ml/h×12h=1200ml，一般將此量的1/2在手術第1h內輸完，余量在后繼的2~3h內補完。體重輸入速度（ml.kg-1.h-1）第一個10kg4第二個10kg2以后每個10kg13、生理需要量人體每日需要量例如：體重60kg的病人每天的生理需要量約為：100×10+50×10+20×40=2300ml體重液體容量（ml/kg）第一個10kg100第二個10kg50以后每個10kg204、補償性擴容量（CVE）硬膜外麻醉、腰麻均可致相應的交感神經阻滯，引起相對性血管容量擴張。因此，嚴重脫水、應用抗高血壓藥物和利尿藥的病人麻醉后?？蓪е卵獕合陆怠Ｓ凶髡咧鲝埪樽砬熬洼斪⒁欢康囊后w以擴容，稱“補償性擴容”

麻醉手術前液體的丟失應在麻醉前或麻醉開始初期就開始予以補充，并應采用近似丟失的體液成分的液體。一般在麻醉前或誘導的同時予5~7ml/kg的平衡鹽溶液或應先補充含鈉量﹥130mmol/L的電解質液500~1000ml，然后酌情補充膠體液或其他液體5、術中繼續(xù)損失量（1）失血量：主要依據負壓吸引瓶中血量和手術臺上含血紗布估算。具體估算有下列方法：①測紅細胞壓積法失血量②測血紅蛋白法（同上法）③稱重法據血紅蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手術野蒸發(fā)和毛細血管斷面在止血過程中形成血栓的消耗，這些消耗同樣不能參加有效循環(huán)，所以測出的失血量較實際失血量小，故應增加25%～35%。

（2）手術創(chuàng)傷：手術創(chuàng)傷可產生大量橫貫細胞液等非功能性細胞外液(第三間隙丟失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手術創(chuàng)傷以輕、重、中估算丟失量：輕：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h6、ADH對體液分布的影響ADH的水平變化可影響腎排尿中溶質濃度的變化調節(jié)范圍在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之間。非應激狀態(tài)病人，每1mOsm溶質從腎排出可帶出10ml尿應激狀態(tài)的手術病人則每1mOsm溶質的排出僅可帶出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿約含6～8mOsm溶質。因此，當給病人輸入含少量溶質的5%葡萄糖時，病人不能排出大量的水負荷，導致大量水分在體內潴留，產生稀釋性低血鈉(dilutionalhyponatremia)、低滲透狀態(tài)(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。7、術中輸注葡萄糖的問題手術病人術中血糖升高創(chuàng)傷、手術刺激可以引起糖原分解、糖異生作