護(hù)理病志書寫規(guī)范 Microsoft PowerPoint 演示文稿

護(hù)理病志書寫規(guī)范

護(hù)理部

為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱兩個(gè)《通知》），決定在我院推行表格式護(hù)理文書?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：一、表格式護(hù)理文書類別

根據(jù)兩個(gè)《通知》要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。三、規(guī)范護(hù)理文書管理

省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)規(guī)范和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫的管理工作，深入臨床一線調(diào)查研究，組織制定護(hù)理文書樣式，穩(wěn)步推進(jìn)表格式護(hù)理文書的實(shí)施，切實(shí)減輕臨床護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，保證臨床護(hù)理質(zhì)量。

為規(guī)范護(hù)理文書書寫行為，推進(jìn)表格式護(hù)理文書在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，我院組織設(shè)計(jì)了表格式護(hù)理文書。請(qǐng)各科室，在工作中參考使用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合臨床路徑的開展和電子病歷的推進(jìn)，探索護(hù)理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率，為患者提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。體溫單填寫說明

按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：

1.楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2.楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、均使用正楷體書寫。3一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

3.1日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如:2010-03-26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

3.2住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

3.3手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.4體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。4.體溫。

4.140℃—42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃—42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。

4.2體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

4.3每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。4.4體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

4.5物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線于降溫前溫度相連。

5.脈搏。

5.1脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

5.2脈搏與體溫重疊時(shí)先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。

6.呼吸。

6.1用藍(lán)黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

6.2如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的攔目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

6.3使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。

7.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

7.1.血壓。

7.1.1記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

7.1.2記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。

7.1.3單位：毫米汞柱（mmHg）。7.2.入量。

7.2.1記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

7.2.單位：毫米(ml)

7.3.出量。

7.3.1記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

7.3.2單位：毫米(ml)

7.4.大便。

7.4.1記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

7.4.2特殊情況：患者無(wú)大便，以“0“表示”；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“AF”表示人工肛門。

7.4.3單位：次/日。7.5.體重。

7.5.1記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量