ICU靜脈血栓栓塞2015年綜述

讀書報告VenousthromboembolismintheICU:maincharacteristics,diagnosisandthromboprophylaxis摘要靜脈血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），是重癥患者常見而嚴重的并發(fā)癥。對ICU中的PE我們了解的相對較少，診斷和治療上更困難。危重病患者具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險：具有一般風(fēng)險因素與ICU特有的危險因素如鎮(zhèn)靜，制動，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。加壓超聲和CT掃描是診斷DVT和PE的主要工具。預(yù)防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用于非重度腎功能衰竭。如果抗凝治療不能使用，必須進行機械性血栓預(yù)防。然而，即使進行血栓預(yù)防，VTE仍可能發(fā)生。病歷患者，男,77歲，因癲癇持續(xù)狀態(tài)被送往ICU患者機械通氣3天，每天5000IU普通肝素（UFH）預(yù)防血栓形成。拔管后，患者出現(xiàn)低氧血癥，無低血壓。胸部增強CT掃描（圖1）顯示雙側(cè)肺栓塞。經(jīng)胸超聲心動圖檢查和CT掃描沒有顯示任何跡象提示右心室勞損。給予治療劑量的肝素，1周后恢復(fù)并出院回家。圖1：ProximalbilateralpulmonaryembolismoncomputedtomographyscaninamechanicallyventilatedICUpatient提示在機械通氣患者，肺栓塞的臨床表現(xiàn)可不典型肺栓塞可發(fā)生在進行了血栓預(yù)防治療的患者簡介靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常見的并發(fā)癥。危重病人，具有發(fā)生VTE的高風(fēng)險：具有一般風(fēng)險因素與ICU特有的危險因素如鎮(zhèn)靜，制動，升壓藥和中心靜脈導(dǎo)管。靜脈血栓栓塞癥的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因為它往往是無癥狀的，尤其是在鎮(zhèn)靜和機械通氣患者。ICU獲得性血栓栓塞事件是很難診斷的，因為它們的表現(xiàn)往往和其它疾病相似。本綜述的目的：說明ICU獲得性VTE的特點和診斷和目前預(yù)防策略SearchstrategyThePubMeddatabaseforEnglishlanguagepublicationsBetween1981and2014Usingsearchterms：

VTEinICUriskfactorsofVTEinICUthromboprophylaxisinICUpulmonaryembolisminICUdeepvenousthrombosisinICUmechanicalthromboprophylaxisdiagnosisofpulmonaryembolisminICUEpidemiologyPE是三種最常見的漏診而尸檢過程中被發(fā)現(xiàn)的疾病之一。尸檢研究發(fā)現(xiàn)：在7至27%的危重患者發(fā)生PE，而其中只有三分之一被臨床懷疑有PE。當臨床懷疑PE，有三類風(fēng)險：高危患者：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，包括休克或低血壓；中到高風(fēng)險：血壓正常與肺栓塞嚴重程度指數(shù)（PESI）?≥?III或簡化的肺栓塞嚴重程度指數(shù)（sPESI）?≥1，有右心衰竭或心臟生物標志物升高；

低風(fēng)險患者，他們PESI為I或II級，或sPESI0。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根據(jù)病例組合和診斷方法的不同，DVT發(fā)生率的范圍從5到31%。Epidemiology在外科ICU，進行加壓超聲，沒有臨床癥狀的患者DVT的發(fā)生率為10～100%。外傷患者中，常規(guī)CT檢查無癥狀患者發(fā)現(xiàn)PE的發(fā)生率在24%。ICU中PE的患病率和發(fā)病率仍不清楚。

最近的三項前瞻性研究調(diào)查了ICU中PE的發(fā)生率。PE臨床懷疑在0.4到2.3%的內(nèi)科ICU患者；創(chuàng)傷后ICU，發(fā)病率上升到3.2%，雖然大多數(shù)患者進行了血栓預(yù)防。PROTECT試驗比較了危重患者（90%機械通氣）預(yù)防性使用達肝素（低分子肝素）與普通肝素，臨床診斷PE分別為1.3%和2.3%。176個連續(xù)進行的機械通氣患者因任何原因需要進行CT掃描，我們協(xié)議進行影響檢查以診斷PE。33例（18.7%）患者診斷PE，其中有20例（60%）沒有臨床癥狀。在進行的CT掃描的48小時內(nèi)進行加壓超聲檢查，檢測到與PE相關(guān)的DVT11例（33%）。176例患者中35例（19.9%）患者診斷DVT，盡管92（52.2%）人進行了藥物預(yù)防或抗凝治療。PE與高死亡率有關(guān)，特別是發(fā)生右心衰竭或休克時。未經(jīng)處理的PE的死亡率約為30%，但在足夠的（抗凝）治療時，可以減少到2-8%。DiagnosisofICU-acquiredvenousthromboembolism

門診患者D-Dimer可臨床排除DVT。某些病癥如心房顫動，急性冠脈綜合征，腦卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度腎功能不全，D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情況常見，因此在ICU中D-Dimer水平特異性降低。Crowtheretal研究顯示，高凝狀態(tài)和D-Dimer水平都不能預(yù)測危重病患者DVT的風(fēng)險，因此不應(yīng)該作為一個診斷測試。在普通人群中，加壓超聲檢查是DVT的首選檢查，具有較高的敏感性和特異性。門診患者具有與DVT的癥狀，7天內(nèi)連續(xù)2次加壓超聲檢查陰性，發(fā)生DVT的風(fēng)險少于1%，提示加壓超聲準確排除DVT臨床重要的DVT。單次近端加壓超聲陰性，同時低或中等DVT的風(fēng)險能夠排除DVT危重病患者,特護醫(yī)生進行床邊加壓超聲可準確診斷下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特異性。目前以胸部CT為基礎(chǔ)的檢查方法已經(jīng)取代了金標準肺動脈造影，臨床可有效排除PE。CT肺血管造影（CTPA）已成為ICU的PE診斷的影像學(xué)參考。多探測器血管造影在1.25毫米的準直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亞段的肺動脈。CT掃描對確定急性肺栓塞的嚴重程度是有用的，可價右心室功能不全，并與超聲心動圖檢查結(jié)果有很好的相關(guān)性因為CTPA需要病人在一個相當穩(wěn)定的狀態(tài)被運送到放射科進行，所以不是所有臨床懷疑PE的ICU患者都能進行CTPA檢查。此外，院內(nèi)轉(zhuǎn)運可能會對機械通氣的危重患者產(chǎn)生負面影響。這解釋了為什么ICU延遲使用CTPA檢查。大多數(shù)的流行病學(xué)研究都需要謹慎解釋，因為對PE的診斷通常是基于有疑問的定義。我們發(fā)現(xiàn)只有2項前瞻性研究評估的危重病患者的PE發(fā)生率，在一個同質(zhì)的連續(xù)性人群具有標準化的進行CT掃描：一個是在嚴重創(chuàng)傷患者（掃描無癥狀嚴重創(chuàng)傷患者，24%發(fā)現(xiàn)PE）；一個是在機械通氣患者（在因為其他任何其他醫(yī)療原因進行CT掃描，使用標準的成像發(fā)現(xiàn)18.7%PE）。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）對PE的診斷是有幫助的，可以床邊檢查發(fā)現(xiàn)右心室運動功能減退，右心室舒張末期內(nèi)徑增加，或三尖瓣返流速度。但是大約經(jīng)造影證實的PE有50%經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)不了。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）這個檢查是非侵入性的，可以在床邊進行，確定血栓。與CT掃描相比，具有很好的靈敏度和特異性（分別80%和100%）。但是遠端PE診斷不如CT。對危重病患者更具特異性的靜脈血栓栓塞危險因素機械通氣：減少靜脈回流、鎮(zhèn)靜中心靜脈導(dǎo)管升壓藥物血小板輸注和高血小板血癥危重病患者血栓預(yù)防有理論依據(jù)嗎？推薦普通外科和內(nèi)科患者預(yù)防血栓形成。在ICU，三個RCT研究，進行了血栓預(yù)防治療和安慰劑的比較，發(fā)現(xiàn)在血栓預(yù)防組下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，無論在UFH或LMWH組。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）推薦在危重病患者血栓預(yù)防以預(yù)防VTE（