急性肺栓塞診斷與治療指南解讀第一部分

2015中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療

指南解讀（第一部分）恩施市中心醫(yī)院ICU涂學(xué)平概念

急性肺栓塞PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥PTE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，且通常所稱(chēng)的PE是指PTE。深靜脈血栓形成DVT是引起PTE的主要血栓來(lái)源，好發(fā)下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。概念

急性肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE。流行病學(xué)情況

多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT。PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)資料。

漏診率高。易患因素

永久性因素：多數(shù)為患者自身因素；

暫時(shí)性因素：多數(shù)為環(huán)境因素或外在因素。易患因素靜脈血栓強(qiáng)易患因素（OR＞10）

下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死

既往VTE

脊髓損傷易患因素靜脈血栓中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向易患因素靜脈血栓弱易患因素（OR＜2）

臥床>3天

糖尿病

高血壓

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）

年齡增長(zhǎng)（40歲以上，沒(méi)增加10歲增加一倍）

腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）

肥胖

妊娠

靜脈曲張病理生理急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理1.血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，導(dǎo)致右心室壓力和容量增加，且冠脈供血相對(duì)不足，致右心功能不全。病理生理3.心室間相互作用：室間隔凸向左側(cè)，加重左心室充盈缺損，使心輸出量減少，最終體循環(huán)低血壓。4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流動(dòng)力學(xué)改變的結(jié)果。心輸出量減少、通氣血流比例、卵圓孔開(kāi)放時(shí)右向左的分流，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。臨床表現(xiàn)

癥狀

缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及基礎(chǔ)疾??；

胸痛：胸膜刺激痛；中央型可為典型的心絞痛；

呼吸困難：可為唯一癥狀；中央型PE急劇而嚴(yán)重；咯血：肺梗死，多數(shù)24h內(nèi)鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)暗紅色；暈厥：無(wú)論是否存在血流動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，首發(fā)；

可以無(wú)癥狀，也可以是多發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)

體征呼吸系統(tǒng)：頻率增快、干濕啰音、胸腔積液；

循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、血壓下降、發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝頸征、肝大、雙下肢水腫、心包腹腔積液等；下肢靜脈：差距1cm、靜脈曲張。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頻度呼吸困難50%胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛15%咳嗽23%發(fā)熱10%咯血8%暈厥6%單側(cè)肢體疼痛6%單側(cè)肢體腫脹24%實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥；

低碳酸血癥；呼吸性堿中毒；多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常；臥位、未吸氧、首次測(cè)量值為準(zhǔn)。

動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查凝血和纖溶同時(shí)激活；

陰性?xún)r(jià)值，正常水平可排除急性PE或DVT，低度可疑；

陽(yáng)性?xún)r(jià)值：非確診依據(jù)，其他陽(yáng)性原因，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等；低、中(進(jìn)一步)、重度(CT肺動(dòng)脈造影)可疑患者；

年齡矯正臨界值（50歲以上年齡×10μg/L）。D-二聚體實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性；

胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢