如皋市總工會(huì)臨時(shí)救助申請(qǐng)表

如皋市總工會(huì)臨時(shí)救助申請(qǐng)表填寫人：填寫時(shí)間：年月日戶口所在地行政區(qū)劃省市縣(市區(qū))鎮(zhèn)困難類別低保職工（證號(hào)）特困職工（證號(hào)）意外致困職工姓名民族性別政治面貌（√）身份證號(hào)健康狀況殘疾類別中共黨員共青團(tuán)員群眾民主黨派良好患何種疾病類別等級(jí)學(xué)歷職工身份狀況（√）勞模類型（√）婚姻狀況（√）戶口類型（√）在崗下(待)崗失業(yè)退休病退病休內(nèi)退農(nóng)民工非勞模全國省部級(jí)已婚未婚離異喪偶非農(nóng)戶農(nóng)業(yè)戶農(nóng)改居住房類型（√）建筑面積（M2）使用面積（M2）人均使用面積（M2）聯(lián)系電話租住公房租住私房租廉租房自購房無房私房單位住宅手機(jī)（小靈通）家庭詳細(xì)地址工作單位（全稱）參加工作時(shí)間所屬行業(yè)單位性質(zhì)（√）鎮(zhèn)街道社區(qū)（村委會(huì)）新村（組）號(hào)機(jī)關(guān)事業(yè)國有集體個(gè)私合資合作其他企業(yè)狀況（√）是否單親（√）是否進(jìn)入醫(yī)保（√）正常虧損改制破產(chǎn)關(guān)閉是否否是職工醫(yī)保（證號(hào)）居民醫(yī)保（證號(hào)）新農(nóng)合（證號(hào)）郵政編碼家庭收入情況單位家庭所在地其中月人均收入（元）家庭人口家庭月總收入工資性月收入失業(yè)金、養(yǎng)老金、生活費(fèi)收入從事農(nóng)業(yè)（含種植、養(yǎng)殖等）勞動(dòng)月收入其它經(jīng)營、出租、遺屬補(bǔ)助等月收入有何就業(yè)技能家庭成員情況姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號(hào)健康狀況月收入身份工作單位或?qū)W校年級(jí)、班級(jí)是否有一定自救能力（√）有（）是否為零就業(yè)家庭（√）是（）無（）否（）致困主要原因(√)①本人或家庭成員患癌癥、白血病、尿毒癥等的②因夫婦雙方失業(yè)或夫妻一方失業(yè)，另一方病、殘喪失勞動(dòng)能力的③單親家庭獨(dú)自撫養(yǎng)在高校子女上學(xué)的④本人或家庭遭受各類災(zāi)害、重大意外事故的⑤其他主要困難情況申請(qǐng)人（簽字）：年月日附件1、申請(qǐng)人及家庭成員最近三個(gè)月的工資（生活費(fèi)）表復(fù)印件份；2、生大病的要有醫(yī)院出具的患病人員的病情證明份；3、全套戶口簿復(fù)印件份；4、家庭全體成員身份證復(fù)印件份；5、子女學(xué)藉證明材料；6、其它證明材料份。所在單位工會(huì)或社區(qū)居民委員會(huì)意見（蓋章）年月日鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）工會(huì)審核意見（蓋章）審核人員簽字：年月日市困難職工幫扶中心審核意見（蓋章）審核人員簽字：年月日市總工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)審批意見（蓋章）領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日填表說明：1、本人年工資收入是指用人單位支付本人全年全部的勞動(dòng)報(bào)酬；2、年家庭其他收入是指家庭成員（含本人）除工資之外的其他收入，包括企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系支付的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、親友饋贈(zèng)、種地、打零工等；