肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

1肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)整理課件2近20年來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡外科獲得了很大的成功，大家對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，開(kāi)始逐步把重點(diǎn)放到肩關(guān)節(jié)上來(lái)，肩關(guān)節(jié)的解剖地位比較特殊，如不能上止血帶，鄰近有重要的血管及神經(jīng)，因此，其手術(shù)方法及原那么異于膝關(guān)節(jié)鏡。整理課件3肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開(kāi)手術(shù)的主要區(qū)別得到一個(gè)完整、清晰的手術(shù)視野肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會(huì)使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野：假設(shè)無(wú)特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在<=100mmHg適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，生理鹽水作為灌注液整理課件4易出血的某些區(qū)域：如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部分區(qū)域。可用等離子射頻汽化儀，進(jìn)行有效的止血?？捎眉珀P(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等整理課件5肩關(guān)節(jié)鏡外科的手術(shù)準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備根本器械可與膝關(guān)節(jié)鏡外科相同，但灌水系統(tǒng)最好用泵，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不能上止血帶，所以要維持通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液壓來(lái)止血。如實(shí)在沒(méi)有泵，那么要用4個(gè)3000ml液體袋串連，懸吊于距患者心臟lm高水平，進(jìn)行沖洗。除了常用的刨削系統(tǒng)各種刨刀及球銼外，等離子系統(tǒng)是不能缺少的。因?yàn)樗饶芮懈钣帜苤寡?，是肩關(guān)節(jié)外科所必需的器械。整理課件6器械準(zhǔn)備為了便于交換各入路，所從交換棒(wissingerrod)也是必需的。此外，由于肩關(guān)節(jié)鏡外科有許多特殊手術(shù)，每一種特殊手術(shù)都有一套特殊器械，這些是必須備用的。如做盂唇修復(fù)的器械、肩袖器械及肩峰成形術(shù)器械等。整理課件7(二)患者的體位患者需全麻，常用的體位為側(cè)臥位，半坐位。側(cè)臥位：患者側(cè)臥位，患側(cè)向上?；贾M(jìn)行懸吊牽引，懸吊重量為4.54-6.81kg(10～15磅)，絕對(duì)不可超過(guò)9.08kg(20磅)，否那么可造成不可逆性神經(jīng)叢損傷。因肩盂前傾，患者不要正側(cè)臥，而要后傾15o—30o，盂肱關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，使患肢處于外展70o、前曲15o的位置；如要做肩峰下滑囊手術(shù)，那么上肢外展要縮減到15o～20o，因此牽引架必須可調(diào)節(jié)角度，以適應(yīng)各種不同的需要。整理課件8患者的體位2．半坐位：患者仰坐于手術(shù)臺(tái)上，頭側(cè)屈70o～80o，患者頭固定在頭架上?；技缫冻鲈谑中g(shù)臺(tái)外，露出整個(gè)肩胛骨區(qū)，并使患肢可自由活動(dòng)。本方法的優(yōu)點(diǎn)是如需改做切開(kāi)手術(shù)，不需另行換位置和鋪巾，而且術(shù)中所觀察到的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖位置，如日常所見(jiàn)方位相符。但本體位的缺點(diǎn)是有時(shí)觀察關(guān)節(jié)前部不方便，這是由于對(duì)上肢沒(méi)有足夠的牽引所致。整理課件9肩關(guān)節(jié)鏡的入路要做好肩關(guān)節(jié)鏡的入路，必須要搞清幾個(gè)解剖標(biāo)記，因?yàn)樗腥肼返亩ㄎ?，都要依靠這幾個(gè)標(biāo)記。這些解剖標(biāo)記是肩峰的前外后緣、肩鎖關(guān)節(jié)及喙突。一旦關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注液體后，如有皮下水腫，就很難找到這幾個(gè)解剖標(biāo)記。整理課件10肩關(guān)節(jié)鏡的入路整理課件11入路

入路位置不當(dāng)會(huì)使整個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過(guò)程碰到很多的障礙。常用入路：后側(cè)入路，前側(cè)入路，5點(diǎn)鐘位入路，前上外側(cè)入路，PortofWilmington入路和后外側(cè)入路首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路皮膚切口前用腰穿針確定適當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度交換棒在定位針的旁邊向下走行交換棒上套上鞘管整理課件12A:后側(cè)入路B:前側(cè)入路C:前上外側(cè)入路D:PortofWilmington入路E:后外側(cè)入路F:5點(diǎn)鐘入路整理課件13后入路:肩關(guān)節(jié)鏡從創(chuàng)立后入路開(kāi)始。經(jīng)該入路將關(guān)節(jié)鏡插入到肩關(guān)節(jié)內(nèi)和肩峰下間隙。典型后入路大約設(shè)置在距肩峰后外側(cè)向下2cm向內(nèi)1cm處。也有采用標(biāo)記下3cm、內(nèi)側(cè)lcm的，此處是個(gè)軟的空隙，剛好在岡下肌與小圓肌之間。保證后入路正確設(shè)置的方法還包括術(shù)者用手術(shù)肩同側(cè)的手觸摸骨標(biāo)志，將中指置于喙突上，食指直接置于肩鎖關(guān)節(jié)后與肩胛岡前之間的窩內(nèi)。然后用拇指感覺(jué)“軟點(diǎn)〞，這是岡下肌和小圓肌群之間的肌間隙。整理課件14整理課件15整理課件16盂肱關(guān)節(jié)鏡的后入路與進(jìn)入肩峰下間隙的后入路是同一皮膚人口。完成盂肱關(guān)節(jié)鏡之后，撤出后入路套管和套管針。用套管針觸及肩峰的后緣，然后將套管針向前插入到肩峰下面。取出套管針，插入關(guān)節(jié)鏡。整理課件17肩關(guān)節(jié)鏡的入路

(2)前上入路：為常用前方入路，位于喙突外側(cè)，處于喙突與肩峰前緣聯(lián)線的中點(diǎn)，它事實(shí)上是處于肩袖隙在肱二頭肌腱前方。常作為手術(shù)器械的入路，但也可用作關(guān)節(jié)鏡入路。整理課件18盂中入路：位于前上入路下2．5cm，必須處于喙突外，大約在肩胛下肌的上緣。其他前入路：根據(jù)手術(shù)者的習(xí)慣和不同的需要，可采用其他輔助的前入路。整理課件19操作的方法是做好后入路后，放入關(guān)節(jié)鏡與套管，關(guān)節(jié)鏡可直接向前推，直至前方皮膚，在皮下可見(jiàn)到亮光，然后在此處插入針頭。用前方進(jìn)入的關(guān)節(jié)鏡觀察其方位，如方位正確平安，可在此做切口，作為入路。如患者較胖，可當(dāng)前方入路的關(guān)節(jié)鏡頭抵住前方關(guān)節(jié)囊時(shí)，拔出關(guān)節(jié)鏡，插入交換棒，使棒在皮下隆起。在此處切開(kāi)皮膚，把棒伸出體外，然后用另一套管，沿棒進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，完成建立另一入路的步驟。如有兩個(gè)前入路的話，兩個(gè)人路之間距離至少有l(wèi)cm。整理課件20整理課件21整理課件22選擇恰當(dāng)?shù)墓ぷ髑使芡ǔＪ褂?.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同時(shí)帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。整理課件23選擇適宜的穿梭器械有效的穿透軟組織進(jìn)行縫線穿梭整理課件24選擇適宜的操作器械關(guān)節(jié)鏡下直視下,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過(guò)適宜的手術(shù)器械來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。〔局部如下〕1)縫線抓鉗和組織抓鉗2〕滑動(dòng)剪線器3〕推結(jié)器4〕Bankart挫整理課件25SMC打結(jié)方式

211方式整理課件26整理課件27整理課件28相關(guān)疾病——肩周炎肩周炎的定義在我國(guó)，很多醫(yī)生甚至患者都對(duì)“肩周炎〞這一名稱“耳熟能詳〞，所有不明原因的肩痛都被歸結(jié)于“肩周炎〞。實(shí)際上，“肩周炎〞并非單純從字面上理解。根據(jù)國(guó)際通用的診斷，“肩周炎〞更加專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，應(yīng)該叫做“凍結(jié)肩〞〔FrozenShoulder〕或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎〞〔adhesivecapsularitis〕，即肩關(guān)節(jié)原發(fā)或繼發(fā)性的僵硬，導(dǎo)致肩部疼痛和活動(dòng)度喪失。整理課件29相關(guān)疾病——肩周炎由于我國(guó)肩關(guān)節(jié)外科的專業(yè)化程度不高，導(dǎo)致很多肩痛的患者被誤診為“肩周炎〞.最常見(jiàn)的與“肩周炎〞相混淆的疾病有“肩關(guān)節(jié)周圍撞擊癥〞、“肩袖損傷〞、“關(guān)節(jié)盂唇損傷〞等，雖然上述疾病可以導(dǎo)致一定程度的“繼發(fā)性肩周炎〞〔繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬〕，但與“原發(fā)性肩周炎〞相比，在臨床表現(xiàn)、治療手段和預(yù)后上具有較大差異。整理課件30相關(guān)疾病——肩周炎原發(fā)性肩周炎患者常主訴肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，沒(méi)有明顯的外傷史。與其他肩關(guān)節(jié)疾病相區(qū)別的是，肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度都明顯降低。臨床體檢中發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個(gè)方向活動(dòng)度都明顯較對(duì)側(cè)降低，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限。整理課件31相關(guān)疾病——肩周炎整理課件32肩周炎——治療對(duì)于緩解關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療方式包括：1〕麻醉下手法松解，在麻醉狀態(tài)下，通過(guò)手法松解關(guān)節(jié)周圍的粘連組織，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而松解手法有一定難度，不同手法可能療效不同。另外手法松解有骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷等并發(fā)癥。因而采用這種治療方式需要慎重。整理課件33肩周炎——治療2〕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解，隨著近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，逐漸成為治療“肩周炎〞關(guān)節(jié)僵硬的重要手段。鏡下松解術(shù)主要包括切除肩袖間隙處的炎癥滑膜松解盂肱上韌帶、喙肱韌帶和前方關(guān)節(jié)囊松解肩胛下肌腱，別離肩下方關(guān)節(jié)囊術(shù)后對(duì)于緩解肩周炎的疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有明顯療效。因而關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)對(duì)于保守治療無(wú)效的肩周炎病例，是一種良好的治療手段。整理課件34肩峰下撞擊癥肩峰下間隙中有自內(nèi)向外走行的岡上肌腱，又被稱作“岡上肌出口〞，正常情況下，肩袖、滑囊等結(jié)構(gòu)和喙肩弓之間，在運(yùn)動(dòng)中不發(fā)生接觸。當(dāng)病理狀態(tài)下，肱骨頭與組成喙肩弓的肩峰前緣、喙肩韌帶等結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊時(shí)，導(dǎo)致其中的滑囊、岡上肌腱損傷出現(xiàn)的病癥，即肩峰下撞擊癥(subacromialimpingement〕。整理課件35肩峰下撞擊癥病癥：肩部疼痛，抱怨夜間疼痛，痛醒，影響睡眠?；颊唠y以指出具體明確的疼痛部位?；颊叱Ｖ髟V因肩不能充分外展而導(dǎo)致手難以舉過(guò)頭。體檢：主動(dòng)或被動(dòng)的肩外展活動(dòng)度明顯受限，可能伴有一定程度的肩內(nèi)旋受限。肩外展、外旋、內(nèi)旋肌力根本正常病癥誘發(fā)試驗(yàn)：Neer征、Hawkins征陽(yáng)性，而肩峰下封閉后消失整理課件36肩峰下撞擊癥〔1〕Neer試驗(yàn)：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過(guò)頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽(yáng)性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)〞與“肩峰前下緣〞發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。整理課件37肩峰下撞擊癥〔2〕Hawkins試驗(yàn)：檢查者立于患者前方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓〞。整理課件38肩峰下撞擊癥診斷：結(jié)合病癥、體檢、影像學(xué)檢查，診斷并不困難。關(guān)鍵是預(yù)先對(duì)這種疾病應(yīng)有所了解，才會(huì)考慮到這個(gè)診斷。對(duì)于明確有肩峰下撞擊癥的患者，要排除可能存在的肩袖損傷，如果肩袖損傷影響功能的，重點(diǎn)是損傷肩袖的治療。整理課件39肩峰下撞擊癥——治療肩峰下撞擊首先可以試行封閉治療，局封的關(guān)鍵是將藥物準(zhǔn)確注射到“肩峰下間隙〞。肩峰下骨贅和肩峰下撞擊癥疼痛的程度之間并沒(méi)有必然的聯(lián)系，因此對(duì)于肩峰下撞擊癥的治療目的是緩解疼痛，如果保守治療能夠到達(dá)目的，就未必手術(shù)，不要把去除骨贅作為治療目的。保守治療局封兩次以上無(wú)效的可以考慮手術(shù)，目前多采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，進(jìn)行肩峰成形、肩峰下間隙減壓〔滑囊清理〕，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效滿意。肩峰切除成形范圍整理課件40肩袖撕裂肩袖是由附著在肱骨頭上的四組肌腱組成，作用是維持肱骨頭的穩(wěn)定性。肩袖撕裂可以是急性創(chuàng)傷造成，如摔跤、上肢牽拉、突然用力等，也可以是由于反復(fù)的勞損引起，進(jìn)而造成肩袖實(shí)質(zhì)撕裂。中老年人群肩關(guān)節(jié)疼痛中最常見(jiàn)的是肩袖退變、質(zhì)地變脆引起的肩袖撕裂。整理課件41肩袖1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌整理課件42肩袖撕裂——病癥1.反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛，特別是過(guò)頭動(dòng)作時(shí)；2.夜間痛，特別是不能向患側(cè)側(cè)睡；3.肌肉力量減退，特別是試圖舉起上臂時(shí)；4.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可以聽(tīng)到關(guān)節(jié)內(nèi)有響聲；5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以受限；6.經(jīng)常發(fā)生在優(yōu)勢(shì)肩7.可以因?yàn)槟炒瓮话l(fā)事件而加重或誘發(fā)。8.肩外展表現(xiàn)出“疼痛弧〞。即肩外展60度～120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。整理課件43肩袖撕裂診斷：除了病史中的主訴外，醫(yī)生可以通過(guò)仔細(xì)的體檢獲得大致的診斷。X片可以幫助鑒別有無(wú)腫瘤、有無(wú)肩峰下間隙狹窄等骨性病變。核磁共振和B超都能比較精確的作出診斷，但對(duì)于肩袖的局部撕裂，可能需要核磁共振造影才能獲得明確的診斷。肩袖異常信號(hào)肩袖組織內(nèi)高信號(hào)整理課件44肩袖撕裂——治療開(kāi)始均應(yīng)采取保守治療，包括休息、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療、康復(fù)鍛煉、消除致病危險(xiǎn)因素等。局部封閉可以幫助減輕疼痛，但不能屢次使用，因?yàn)閷掖问褂脮?huì)引起肩袖變脆，加重撕裂。當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，需要手術(shù)治療，手術(shù)包括：1〕去除危險(xiǎn)因素，如肩峰下成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙；2〕對(duì)局部撕裂進(jìn)行刮除或縫合；3〕對(duì)全程撕裂進(jìn)行縫合〔關(guān)節(jié)鏡下或小切口〕整理課件45整理課件46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件50整理課件51整理課件