黃體期補(bǔ)充6gd戊酸雌二醇用于黃體支持對體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

黃體期補(bǔ)充6gd戊酸雌二醇用于黃體支持對體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

激素激生素（gnrha）能抑制內(nèi)源性黃帝生成素（lh）的峰值，避免早期黃色素轉(zhuǎn)化，提高卵細(xì)胞質(zhì)量。因此，它通常用于體外受精或胚胎移植（ivf-et）的超促生殖，但gnrha的應(yīng)用也會導(dǎo)致黃體期內(nèi)酮和雌激素水平降低，導(dǎo)致妊娠率降低。因此，在黃體期，如果使用超促生殖器以支持黃疸功能，國內(nèi)外一些科學(xué)家在黃體期研究了雌花是否被用于支持黃海功能。本研究為前瞻隨機(jī)對照研究,選擇來本中心要求IVF-ET的379例不孕婦女,在黃體酮黃體支持的基礎(chǔ)上,自移植日起隨機(jī)分別給予0、6mg/d戊酸雌二醇,觀察其妊娠結(jié)局。1數(shù)據(jù)和方法1.1地位移植后的hcg日激素水平檢測納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病因:為單純輸卵管因素或男方因素。(2)控制性超促排卵方案:標(biāo)準(zhǔn)長方案或短方案。(3)HCG日內(nèi)膜厚度>7mm。(4)獲卵數(shù)>3個(gè)。(5)接受常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療。按標(biāo)準(zhǔn)選取2008年1月至2009年6月在我中心行IVF-ET助孕治療的患者,共379例,按照長方案、短方案以及HCG日雌激素水平:<3660、3660～7320、>7320pmol/L進(jìn)行分組,每組患者再按年齡、助孕方式等匹配隨機(jī)分為兩組,選取其中一組在移植后給予6mg/d戊酸雌二醇,另一組未予以戊酸雌二醇。兩組患者年齡、不孕年限、助孕方式、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平、用藥天數(shù)、用藥量、HCG日雌二醇(E2)水平、獲卵數(shù)、受精率、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組資料具有可比性。1.2hcg的采卵年齡與性別、年齡分布采用標(biāo)準(zhǔn)長方案或短方案垂體降調(diào)節(jié),FSH、尿性腺激素(HMG)方案超促排卵,1個(gè)卵泡直徑達(dá)18mm,或3個(gè)卵泡達(dá)16mm以上時(shí),晚10時(shí)肌注HCG5000～10000U,34～36h后經(jīng)陰道超聲指導(dǎo)下采卵,采卵后4～6h常規(guī)受精或單精子顯微注射,3d后超聲監(jiān)視下移植胚胎,年齡<35歲的婦女最多移植2個(gè),年齡≥35歲的婦女最多移植3個(gè)。1.3妊娠合并心臟病檢查所有患者自采卵日起肌注黃體酮40mg/d,自移植日后增加黃體酮肌注至80mg/d,如妊娠則維持劑量至超聲檢查日(移植后35d),此后逐漸減量至停藥;自移植日起隨機(jī)0、6mg/d戊酸雌二醇口服,移植后14d查血HCG,如為陽性則至超聲檢查日(移植后35d),此后每5天減量1/3至停藥,本研究未使用安慰劑。1.4hcg測量移植后14d測血HCG,>10U/L為生化妊娠。1.5超聲檢查移植后5周陰道超聲檢查,發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠。1.6懷孕結(jié)束計(jì)算兩組臨床妊娠率。1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1未使用戊酸成蟲二醇妊娠率長方案組患者共有196例,其中使用戊酸雌二醇與未使用戊酸雌二醇妊娠率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.38);短方案組共有患者183例,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.47)。見表1。2.2戊酸成蟲二醇對妊娠率的影響HCG日血中E2<3660pmol/L、3660～7320pmol/L和>7320pmol/L患者中,使用戊酸雌二醇與未使用戊酸雌二醇組妊娠率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。3妊娠和妊娠的功能黃體功能不全廣泛存在于IVF-ET,其主要原因可能為:超促排卵過程中,多個(gè)卵泡生長,血清雌激素濃度異常升高,導(dǎo)致黃體期縮短;卵母細(xì)胞吸出時(shí)部分顆粒細(xì)胞丟失,導(dǎo)致黃體期產(chǎn)生激素的細(xì)胞減少;GnRHa對垂體的抑制作用使內(nèi)源性LH不足,進(jìn)而導(dǎo)致黃體功能不足。因此IVF-ET周期應(yīng)采用黃體支持已達(dá)到共識。目前最常用的藥物是黃體酮和HCG。有不少報(bào)道認(rèn)為,黃體酮、HCG聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)給予黃體酮,可能是因?yàn)镠CG促進(jìn)雄激素芳香化為雌激素及延長黃體壽命,刺激E2、孕酮持續(xù)分泌。但由于HCG可增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率,故其應(yīng)用受到限制,臨床上大多數(shù)治療周期都僅采用黃體酮進(jìn)行黃體支持。近年來越來越多的研究著眼于雌激素在黃體期的作用。形態(tài)學(xué)研究表明子宮內(nèi)膜對雌激素水平的降低和E2、P的改變非常敏感,黃體中期低水平的E2將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜成熟延遲,降低子宮內(nèi)膜的容受性。Shetty等發(fā)現(xiàn)黃體期完全阻斷雌激素作用,可能阻斷妊娠;孫瑩璞等對180例超促排卵不孕患者進(jìn)行研究,得出晚卵泡期及胚胎移植日血清雌激素比值>4時(shí),妊娠率顯著降低,推測雌激素水平迅速下降可能損害子宮內(nèi)膜容受性;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究顯示:超促排卵黃體期給予雌孕激素進(jìn)行黃體支持,子宮內(nèi)膜的胞飲突形成和白血病抑制因子的表達(dá)與未用激素支持和單用孕激素支持比較明顯增加,提示在超促排卵周期中同時(shí)應(yīng)用雌孕激素進(jìn)行黃體支持將提高子宮內(nèi)膜的容受性。由此有學(xué)者提出在給與黃體酮的同時(shí)給與雌激素進(jìn)行黃體支持并對此進(jìn)行了研究。但結(jié)論尚不一致。Gorkemli等研究發(fā)現(xiàn)ICSI患者移植后黃體期加用雌激素比單純使用孕激素的妊娠率高;Drakakis等也發(fā)現(xiàn)在長方案超促排卵患者中,黃體期加用雌激素與黃體酮共同進(jìn)行黃體支持可提高妊娠率。章漢旺等選擇了392個(gè)長方案降調(diào)后IVF患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示6mg/d雌激素組早期妊娠率、妊娠率和種植率均高于對照組。但與上述研究結(jié)果相反,Smitz等早在1993年對長方案降調(diào)節(jié)HCG超促排卵行IVF或ICSI助孕治療的患者,黃體期在給予黃體酮的同時(shí),加用6mg/d的戊酸雌二醇進(jìn)行黃體支持,結(jié)果顯示加用雌激素組妊娠率并未提高。同時(shí)他對18例未行胚胎移植的患者進(jìn)行了子宮內(nèi)膜病理檢測,結(jié)果顯示雌激素組和未加雌激素組在內(nèi)膜形態(tài)上并無差異。Fatemi等2006年在拮抗劑方案IVF周期中,自采卵日起加用4mg/d的戊酸雌二醇,與單用黃體酮相比,種植率、繼續(xù)妊娠率、早期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Serna等對采用拮抗劑和激動(dòng)劑的IVF患者,使用雌激素皮貼和黃體酮陰道栓劑進(jìn)行黃體期支持,結(jié)果顯示:無論是拮抗劑組還是激動(dòng)劑組,其種植率、妊娠率、早期流產(chǎn)率和多胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,作者同時(shí)測定了黃體中期雌孕激素水平,兩組間也無明顯差異。國內(nèi)王慧焱等2004年報(bào)道采卵后1周起加用2mg/d的戊酸雌二醇,與單用黃體酮相比,未發(fā)現(xiàn)種植率和妊娠率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐冰等2008年研究511例患者,亦發(fā)現(xiàn)加用2mg/d的戊酸雌二醇,未提高種植率和妊娠率。導(dǎo)致上述研究結(jié)果不同的原因可能是由于所采用的研究對象、促排卵方案、開始服用雌激素的時(shí)間和劑量不同所致。本文對臨床上常用的兩種促排卵方案:標(biāo)準(zhǔn)的長方案和短方案的黃體期加用雌激素的妊娠結(jié)局進(jìn)行了探討,同時(shí)對HCG日不同雌激素水平患者的黃體期加用雌激素的妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示:于移植日加用6mg/d戊酸雌二醇進(jìn)行黃體支持,在標(biāo)準(zhǔn)長方案和短方案的患者,并不改變臨床妊娠結(jié)局;在HCG日血中雌激素>3