美國(guó)波士頓人民醫(yī)院急診預(yù)檢流程介紹

美國(guó)波士頓人民醫(yī)院急診預(yù)檢流程介紹

所謂緊急提前診斷，是指患者到達(dá)急診室后快速評(píng)估的過程。目標(biāo)是在正確的時(shí)間和地點(diǎn)為患者提供正確的醫(yī)療援助。急診預(yù)檢最早用于第一次世界大戰(zhàn)期間進(jìn)行傷員分診,20世紀(jì)50年代末被引入美國(guó)醫(yī)院急診,80年代被列為醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必備的服務(wù)項(xiàng)目。美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)在20世紀(jì)90年代已陸續(xù)研發(fā)出適合自己國(guó)情的預(yù)檢分級(jí)標(biāo)尺,多數(shù)為5級(jí)。我國(guó)目前尚沒有統(tǒng)一的、權(quán)威的急診預(yù)檢分診工具,各兒科?？漆t(yī)院大多采用成人醫(yī)院的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。2011年10月,筆者赴美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院急診科參觀進(jìn)修1個(gè)月,在急診預(yù)檢部門進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí),該醫(yī)院的預(yù)檢培訓(xùn)內(nèi)容來自于美國(guó)兒科急診護(hù)士資格認(rèn)證(CPEN)課程,具有權(quán)威性、廣泛性和實(shí)用性,現(xiàn)介紹如下。1新生兒呼吸干預(yù)方法患兒到達(dá)預(yù)檢室后,預(yù)檢護(hù)士即運(yùn)用兒科預(yù)檢評(píng)估法則(PediatricAssessmentTriage,PAT)對(duì)患兒進(jìn)行快速評(píng)估。該法則由三方面組成,即A(GeneralAppearance)整體狀況:觀察面色、神態(tài)、反應(yīng)、步態(tài)等;B(WorkofBreathing)呼吸做功:觀察呼吸頻率、深度,呼吸音、有無使用輔助呼吸肌;C(CirculationtotheSkin)皮膚循環(huán):觀察皮膚顏色、溫度、干濕度、毛細(xì)血管再充盈情況、有無明顯的外部出血或皮膚淤斑。該法則的目的是明確患兒是否需要快速干預(yù)和治療,又稱兒科預(yù)檢金三角法則(PediatricAssessmentTriangle)。預(yù)檢護(hù)士在接觸患兒的最初幾秒內(nèi),通過看、聽、感覺對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估,無需借助醫(yī)療儀器。若經(jīng)過預(yù)檢護(hù)士的快速評(píng)估,患兒的ABC中任何一項(xiàng)有或可能存在問題,則可立刻將患兒送入急診病區(qū)的復(fù)蘇室進(jìn)行急救或優(yōu)先診治。2患兒評(píng)估abcd經(jīng)過PAT法則的初步評(píng)估后,預(yù)檢護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估,分為初級(jí)評(píng)估(ABCD)和二級(jí)評(píng)估(EFGHI)9項(xiàng)內(nèi)容,需借助醫(yī)療儀器和設(shè)備(如心電監(jiān)護(hù)儀、眼底鏡、耳鏡、聽診器、耳溫儀、頸托、脊椎固定板等)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。2.1護(hù)理干預(yù)評(píng)估方法A(Airway,氣道):說話或哭聲、有無異物阻塞、有無異常的呼吸音;B(Breathing,呼吸):呼吸頻率與深度、胸部的起伏情況;C(Circulation,循環(huán)):心率、脈搏(外周、中央)的頻率與力度、皮膚顏色與溫度、有無未被控制的外部出血;D(Disability,活動(dòng)能力或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)):分為四檔-A(警醒)、V(對(duì)聲音刺激有反應(yīng))、P(對(duì)疼痛刺激有反應(yīng))、U(無反應(yīng));在初級(jí)評(píng)估的每一步中,護(hù)士需注意觀察有無危及患兒生命的狀況。如果存在此類狀況,護(hù)士在評(píng)估結(jié)束前需立即求助并啟動(dòng)綠色通道進(jìn)行急救。2.2美國(guó)預(yù)檢室治療一旦初級(jí)評(píng)估結(jié)束且沒有威脅生命的狀況發(fā)生,可以進(jìn)行二級(jí)評(píng)估。E(Exposure,暴露):測(cè)量體溫、檢查肢體暴露部位有無異常;F(FullSetofVitalSigns,詳細(xì)的生命體征):測(cè)量心率、呼吸、血氧飽和度、血壓;G(GiveComfortMeasures,給予舒適的措施):美國(guó)預(yù)檢護(hù)士有簡(jiǎn)單的治療權(quán)和檢查權(quán)。在預(yù)檢室可為高熱患兒開具退燒藥,為哮喘患兒進(jìn)行霧化治療,為患兒做血常規(guī)檢驗(yàn)、咽拭子培養(yǎng)、測(cè)血糖等檢查。為每例患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估,倡導(dǎo)“無疼痛”化就醫(yī)環(huán)境,盡量提升患兒的舒適度;H(History,問病史;Head-to-ToeAssessment,從頭到腳的評(píng)估):問病史的內(nèi)容圍繞下列8項(xiàng)展開———主訴、接種史或隔離史、過敏史、用藥史、過去史、疾病或意外傷害的相關(guān)事件、日常飲食/大小便、相關(guān)癥狀;從頭到腳的評(píng)估重點(diǎn)在于異常體征的評(píng)估,如瞳孔大小、瞳孔對(duì)光反射程度、傷口情況、腸鳴音、腹壁緊張度、腹水等;I(InspectPosteriorSurfaces,查看背部):評(píng)估背部皮膚情況、傷口情況及有無傳染病。3重指數(shù)分級(jí)制度經(jīng)過評(píng)估的患兒,預(yù)檢護(hù)士給予分級(jí)。波士頓兒童醫(yī)院急診科采用的是急診嚴(yán)重指數(shù)(EmergencySeverityIndex,ESI)分級(jí)制度。ESI于20世紀(jì)90年代末由美國(guó)的一組急診醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)立,又稱5級(jí)預(yù)檢流程/敏度系統(tǒng),已在美國(guó)和歐洲的一些醫(yī)院成功實(shí)施。見表1。4電子記錄的讀取波士頓兒童醫(yī)院從2005年起實(shí)施全院性的電子病歷系統(tǒng),患兒入院后所有的醫(yī)療記錄均在計(jì)算機(jī)上記錄,包括預(yù)檢評(píng)估、入院評(píng)估、急救評(píng)估、用藥和檢查、出院小結(jié)等。計(jì)算機(jī)輸入比用筆書寫更便利快捷,且免去了打印紙張的費(fèi)用。患兒出院時(shí)所有的電子記錄均刻盤帶走,日后即便去其他醫(yī)院就診也能快速在計(jì)算機(jī)上讀出相關(guān)病例資料。除了電子記錄的便捷性,預(yù)檢評(píng)估內(nèi)容非常全面,預(yù)檢護(hù)士在患兒入急診科后完成下列評(píng)估,包括:(1)預(yù)檢分級(jí);(2)基本資料:時(shí)間、到達(dá)方式、年齡、身高、體質(zhì)量;(3)病史:主訴、現(xiàn)病史、接種史、過去史、用藥史、隔離史;(4)生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度;(5)各系統(tǒng)評(píng)估:外觀意識(shí)、五官、皮膚、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼、神經(jīng)、泌尿、消化;(6)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS);(7)反應(yīng)能力;(8)疼痛評(píng)估;(9)語言能力;(10)安全篩查。5中國(guó)兒童緊急預(yù)檢的初步公告5.1危險(xiǎn)生命體征的客觀指標(biāo)評(píng)定目前國(guó)內(nèi)并沒有統(tǒng)一的急診分診標(biāo)準(zhǔn),更沒有文字化的內(nèi)容,各地各院參照自己的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。美國(guó)的ESI指數(shù)由客觀指標(biāo)評(píng)定,如詳細(xì)羅列了危險(xiǎn)的生命體征值、不同形式的疼痛評(píng)分、檢查/治療的具體評(píng)定等。但如果采用ESI指數(shù)進(jìn)行預(yù)檢分級(jí),需要預(yù)檢護(hù)士有一定的決策能力,如要評(píng)估判斷患兒需要多少項(xiàng)檢查/治療項(xiàng)目,而且預(yù)檢室需要配備一定數(shù)量的醫(yī)療儀器,如溫度計(jì)、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓袖帶等,從而判斷患兒的生命體征是否處于危險(xiǎn)狀態(tài)。5.2美國(guó)與我國(guó)的全科急性預(yù)檢體系波士頓兒童醫(yī)院的預(yù)檢金三角法則及急救評(píng)估內(nèi)容不僅適用于日常的預(yù)檢、搶救工作,也適用于模擬急救和預(yù)檢培訓(xùn),有助于護(hù)士理清思路、忙而不亂地進(jìn)行評(píng)估,提高急救質(zhì)量,并且美國(guó)的評(píng)估方法根據(jù)英語字母的縮寫展開,非常易于記憶。但由于兩國(guó)國(guó)情不同,相對(duì)于美國(guó)急診患兒的就診量來說,我國(guó)的急診患兒數(shù)量較多(美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院日均總數(shù)200例次;我院作為兒童?？漆t(yī)院,急診日均總數(shù)800例次,高峰時(shí)期達(dá)1300例次),預(yù)檢護(hù)士沒有充足的時(shí)間為每例患兒實(shí)施從頭到腳的評(píng)估和詳細(xì)詢問病史。因此,護(hù)士需要在有限的時(shí)間內(nèi)根據(jù)家長(zhǎng)給予的信息以及護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)判斷,挑選重要的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估和詢問,目的是讓危重患兒盡快得到救治和不將危重患兒遺漏到門診,這是預(yù)檢工