婦產(chǎn)科學(xué)第三十二章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

第三十二章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病概述葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2第一節(jié)葡萄胎概念妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄。也稱水泡狀胎塊。分類完全性部分性45相關(guān)因素葡萄胎發(fā)生的確切原因尚不清楚完全性葡萄胎種族，地域，營養(yǎng)狀況，社會經(jīng)濟(jì)因素，年齡，前次妊娠有葡萄胎史。細(xì)胞遺傳學(xué)證據(jù)：核型為二倍體。染色體孤雄來源是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因，并可能與基因組印跡紊亂有關(guān)。

67相關(guān)因素部分性葡萄胎發(fā)病率低可能與口服避孕藥和月經(jīng)不規(guī)則等有關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)表明：三倍體89病理-完全性葡萄胎大體標(biāo)本：水泡狀物形如串串葡萄，大小自直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其間有纖細(xì)的纖維素相連，?；煊醒獕K及蛻膜碎片。水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，雖經(jīng)仔細(xì)檢查仍不能發(fā)現(xiàn)胎兒及附屬物或胎兒跡象。鏡下見絨毛體積增大，輪廓規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，呈異型性，絨毛水腫和胚胎或胎兒組織缺失。10病理-部分性葡萄胎大體檢查僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎和胎兒，胎兒多已死亡，合并足月胎兒的極少，且常伴有發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。鏡下見絨毛大小不等，常呈扇形，輪廓不規(guī)則，有明顯的滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷，部分間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞。此外，還可見胚胎或胎兒。11completehydatidiformmoleNormaltrophoblasticpartialhydatidiformmole12完全性和部分性葡萄胎核型及病理特征特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型胚胎或胎兒絨毛水腫滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛呈扇形滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷羊膜、胎兒紅細(xì)胞46XX（90%）和46XY三倍體缺乏存在彌漫局限彌漫局限缺乏缺乏缺乏存在存在存在13臨床表現(xiàn)完全性葡萄胎部分性葡萄胎重要14臨床表現(xiàn)-完全性葡萄胎停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)1516臨床表現(xiàn)-部分性葡萄胎癥狀：陰道流血，體征：子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份17自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律對預(yù)測其轉(zhuǎn)歸非常重要。正產(chǎn)情況下，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周。葡萄胎排空后血hCG持續(xù)異常應(yīng)考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。18自然轉(zhuǎn)歸-完全性葡萄胎

完全性葡萄胎發(fā)生局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率約為15%～4%。相關(guān)的高危因素有：hCG＞100000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素囊腫直徑＞6cm年齡＞40歲重復(fù)葡萄胎19自然轉(zhuǎn)歸-部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%～4%一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移缺乏明顯的臨床或病理高危因素20診斷病史+癥狀+體征→診斷基本成立下列輔助檢查能明確診斷：⒈超聲檢查⒉絨毛膜促性腺激素（hCG）測定⒊流式細(xì)胞儀測定⒋其他檢查重要21鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多22處理清宮卵巢黃素化囊腫的處理預(yù)防性化療子宮切除重要23處理-清宮一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)清宮清宮前仔細(xì)作全身檢查，必要時(shí)先對癥處理，穩(wěn)定病情。通常選用吸刮術(shù)應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在輸液備血準(zhǔn)備下，充分?jǐn)U張宮頸管為減少出血和預(yù)防子宮穿孔，可在術(shù)中應(yīng)用縮宮素靜點(diǎn)24處理-清宮子宮＜妊娠12周可以一次刮凈，子宮＞12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)，可于一周后行第二次刮宮術(shù)中可能發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞。子宮＞16周應(yīng)轉(zhuǎn)至有治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行清宮每次刮宮的刮出物必須送組織學(xué)檢查，取材應(yīng)注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。25處理-卵巢黃素囊腫的處理因囊腫在葡萄胎清除后回自行消退，一般不需處理26處理-預(yù)防性化療一般不作常規(guī)推薦對有高危因素的葡萄胎患者給予預(yù)防性化療不僅可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，且能減少子宮局部侵犯。預(yù)防化療的時(shí)機(jī)：可選在清宮前或清宮時(shí)，有認(rèn)為應(yīng)化至HCG正常藥物：甲氨蝶呤，氟脲嘧啶或放線菌素單一用藥27處理-子宮切除術(shù)不作常規(guī)處理適應(yīng)癥：年齡較大、無生育要求者手術(shù)范圍：可行全子宮切除術(shù)，應(yīng)保留雙附件。子宮小于妊娠14周大小時(shí)可直接切除子宮。手術(shù)后仍需定期隨訪28隨訪hCG測定：葡萄胎清宮后每周一次，直至持續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。此外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽，咯血及其轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦檢，間隔一段時(shí)間作B超、胸片或CT檢查重要29隨訪葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕1年妊娠后應(yīng)在早孕期間作B超和hCG測定，以明確是否正常妊娠。分娩后也需hCG隨訪直至陰性避孕方法推薦口服避孕藥，不選用宮內(nèi)節(jié)育器。30第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤概述先行妊娠:60%繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)→侵蝕性葡萄胎排空后半年至1年內(nèi)→侵蝕性葡萄胎和絨癌排空后1年以上→絨癌

30%繼發(fā)于流產(chǎn)

10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠→絨癌32概述葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)足月產(chǎn)宮外孕33概述侵蝕性葡萄胎惡性程度一般不高，多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。絨癌惡性程度極高，化療敏感。34病理-侵蝕性葡萄胎大體檢查子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)有原發(fā)灶，也可無原發(fā)灶。當(dāng)侵蝕病灶接近子宮漿肌層時(shí)，子宮表面見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。侵蝕較深時(shí)可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。35病理-侵蝕性葡萄胎鏡下

侵入肌層的水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。3637病理-絨癌絕大多數(shù)絨毛膜癌原發(fā)于子宮，也有極少數(shù)原發(fā)于輸卵管、宮頸、闊韌帶等部位。腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可凸向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，0.5～5cm大小，但無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。

38病理-絨癌鏡下特點(diǎn)為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，排列紊亂，并廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管，瘤細(xì)胞靠侵蝕母體血管獲取營養(yǎng)物質(zhì)

3940臨床表現(xiàn)-無轉(zhuǎn)移不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀重要41臨床表現(xiàn)-轉(zhuǎn)移性多數(shù)為絨癌，尤其是非葡萄胎妊娠后絨癌。轉(zhuǎn)移途徑：主要為血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：肺（80%）陰道（30%）盆腔（20%）肝（10%）腦（10%）等轉(zhuǎn)移部位的共同癥狀是局部出血可同時(shí)出現(xiàn)原發(fā)灶和繼發(fā)灶癥狀，也可僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶癥狀重要42肺轉(zhuǎn)移癥狀：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。少數(shù)情況下,可因肺動脈滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出現(xiàn)肺動脈高壓和急性肺功能衰竭。但當(dāng)肺轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)可無任何癥狀僅靠胸部X線片或CT作出診斷。如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團(tuán)塊狀。43肝轉(zhuǎn)移為不良預(yù)后因素之一多同時(shí)并發(fā)肺轉(zhuǎn)移癥狀：上腹部或肝區(qū)疼痛，若穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致死亡44陰道轉(zhuǎn)移病灶多位于陰道下段的前壁呈紫蘭色結(jié)節(jié)破潰時(shí)可引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血45腦轉(zhuǎn)移預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因常伴有肺轉(zhuǎn)移和（或）陰道轉(zhuǎn)移臨床病程分3期： a)瘤栓期:出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。46其他轉(zhuǎn)移包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等。47診斷臨床診斷組織學(xué)診斷（病理診斷）重要48診斷-臨床診斷凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,和（或）轉(zhuǎn)移灶癥狀和體征就應(yīng)想到妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。結(jié)合血HCG測定等檢查妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可成立血β-HCG胸部X線攝片CT和磁共振成像超聲檢查：彩色B超可能提示絨癌所致血流信號,能進(jìn)一步幫助正確地診斷絨癌49診斷-組織學(xué)診斷惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷不是必需的50臨床分期包括解剖學(xué)分期和預(yù)后評分系統(tǒng)兩部分預(yù)后評分≤6分為低危≥7分為高危FIGO分期是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案制定和預(yù)后評估的重要依據(jù)51鑒別診斷52臨床分期Ⅰ期病變局限在子宮Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅱ期病變擴(kuò)散，仍局限在生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)

5354臨床分期改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）評分年齡（歲）前次妊娠距前次妊娠時(shí)間（月）治療前血HCG（mIU/ml）最大腫瘤大小（包括子宮）轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目先前失敗化療023＜40≥40--葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-+＜44～67～12≥13＜103-肺--103～1043～4cm脾、腎1～4-＞104～105＞105≥5cm-胃腸道肝、腦5～8單藥＞8聯(lián)合化療155治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療先作出正確的臨床分期，并根據(jù)預(yù)后評分結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況評估，制定合適的治療方案，作到分層和個(gè)體化治療重要56治療-化療常用的一線化療藥物有：甲氨喋呤（MTA）、氟脲嘧啶（5-Fu）、放線菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。57治療-化療單一藥化療聯(lián)合化療療效評估：毒、副反應(yīng)防治停藥指征58化療療效評估每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周測血β-HCG，結(jié)合婦科檢查、B型超聲檢查、胸部X線攝片、CT等檢查。化療結(jié)束至18日內(nèi)，β-HCG下降至少1個(gè)對數(shù)為有效。59化療毒副反應(yīng)防治骨髓抑制消化道反應(yīng)肝功能損害腎功能損害60化療停藥指征低危患者的停藥指征：血β-HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個(gè)療程化療，而對于化療過程中血β-HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療高?；颊叩耐Ｋ幹刚鳎和扑]化療方案應(yīng)持續(xù)到血HCG陰性、癥狀體征消失及轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥。61化療停藥指征在患者和家屬充分知情的前提下，對有良好依從性的患者可采用FIGO婦科腫瘤委員會推薦的停藥指征：血β-HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，第一療程必須為聯(lián)合化療。62治療-手術(shù)為輔助治療手段對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤的負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用子宮切除：肺葉切除：63子宮切除無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者在初次治療時(shí)首選全子宮切除術(shù)，并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至血β-HCG水平正常大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)，應(yīng)在化療基礎(chǔ)上手術(shù)。一般行全子宮切除術(shù)，生育年齡婦女應(yīng)保留卵巢。有生育要求的年齡婦女，血β-HCG水平不高，耐藥病灶為單個(gè)及子宮外轉(zhuǎn)移灶控制可考慮行子宮病灶剜除術(shù)64肺切除多次化療未能吸收的孤立的肺轉(zhuǎn)移耐藥病灶，可行肺葉切除術(shù)。65耐藥復(fù)發(fā)病例的治療約有20%的高危病例出現(xiàn)耐藥或復(fù)發(fā)，并最終死亡。其策略大致有：⒈治療前準(zhǔn)確臨床分期，給予恰當(dāng)化療方案⒉采用有效的二線化療藥物組成聯(lián)合化療方案（異環(huán)磷酰胺、順鉑、卡鉑、博來霉素、紫