水腫急性腎小球腎炎中醫(yī)診療方案

水腫（急性腎小球腎炎）診療方案一、病名概念水腫是由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，造成體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，體現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特性的一類病癥，嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。病變部位與肺脾腎三臟有關(guān)，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。西醫(yī)急性腎小球腎炎可參考本篇診治。二、病名診療中醫(yī)診療：水腫西醫(yī)診療：急性腎小球腎炎(一)中醫(yī)診療:1．中醫(yī)診療原則：參考普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，)和《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第二版(王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？萍汲霭嫔?，)。2、診療要點(diǎn)：（1）典型臨床體現(xiàn)為水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢和全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥，更嚴(yán)重者可見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，甚則出現(xiàn)頭痛、抽搐、神昏、譫語等危象。（2）可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。3、中醫(yī)鑒別診療：（1）鼓脹：鼓脹系因情志不遂、酒食不節(jié)。感染血吸蟲以及他病轉(zhuǎn)化而來，臨床體現(xiàn)以腹部脹大堅滿為主，四肢不腫或枯瘦，水停在腹內(nèi)，為腹部脹大，甚則腹大如鼓。初起腹部脹大但按之柔軟，逐步堅硬，以至臍心突起，四肢消瘦，皮色蒼黃，晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，甚則吐血、昏迷等危象。（2）心病水腫：心病水腫多從下肢足跗開始，可遍及全身，可伴見心悸，胸悶氣促，面青唇紫，脈結(jié)代等。（二）西醫(yī)診療：1、西醫(yī)診療原則：參考《內(nèi)科學(xué)》第七版（陸再英等主編，人民衛(wèi)生出版社，）和《腎臟病臨床與進(jìn)展》（鄭法雷等主編，人民軍醫(yī)出版社，）。2、診療要點(diǎn)：（1）臨床體現(xiàn)多見于小朋友，男性。普通于前驅(qū)感染后1～3周起病，潛伏期相稱于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)異常）；典型者呈急性腎炎綜合征體現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。典型者含有下列體現(xiàn)：a.血尿、蛋白尿幾乎全部患者都有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診因素?？砂橛休p、中度蛋白尿，約20%患者呈腎病綜合征范疇的蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。b.水腫水腫常為起病的初發(fā)體現(xiàn)，典型體現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可涉及全身。c.高血壓多數(shù)患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐步恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。d.腎功效異?；颊咂鸩≡缙诳梢蚰I小球濾過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚最少尿（<400ml/d）。腎功效可一過性受損，體現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于1～2周后尿量漸增，腎功效于利尿后數(shù)日可逐步恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可體現(xiàn)為急性腎衰竭，需要與急進(jìn)性腎炎相鑒別。e.充血性心力衰竭常發(fā)生在急性腎炎綜合期，水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓為重要的誘因，患者可有頸靜脈怒張，奔馬律和肺水腫癥狀，需緊急解決。老年患者發(fā)生率較高（可達(dá)40%），小朋友患者少見（低于5%）。（2）輔助檢查：a、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功效、肝功效（涉及血漿蛋白），24小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、心電圖、肝腎B超。b、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ASO：一過性血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下，多于起病2周后下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對診療本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染。c、抗核抗體、雙鏈DNA抗體：排除狼瘡性腎炎。診療:于鏈球菌感染后1-3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚最少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征體現(xiàn)，班血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐步減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診療為急性腎炎。若腎小球濾過率進(jìn)行性下降或病情于2個月尚未見全方面好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時做腎活檢，以明確診療。3、西醫(yī)鑒別診療：（1）.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病A、其它病原體感染后急性腎炎：許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引發(fā)急性腎炎。病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床體現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體減少，少有水腫和高血壓，腎功效普通正常，臨床過程自限。B、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：臨床上除體現(xiàn)急性腎炎綜合征外，常伴腎病綜合征體現(xiàn)，病變常持續(xù)。50%～70%患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。C、系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，患者血清C3普通正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可重復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。（2）.急進(jìn)性腎小球腎炎起病與急性腎炎相似，但腎功效進(jìn)行性惡化。重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應(yīng)及時作腎活檢以明確。3.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎損害、原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害、血管炎腎損害等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征體現(xiàn)；根據(jù)其它系統(tǒng)受累的典型臨床體現(xiàn)和實驗室檢查，可資鑒別。三、治療方案（一）西醫(yī)治療以休息和對癥治療為主。普通治療：急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。急性期應(yīng)低鹽飲食。腎功效正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。治療感染灶：若感染存在，予以對應(yīng)治療。對癥治療：涉及利尿消腫、降血壓，防止心腦合并癥。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥品。4、透析治療：少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時透析治療協(xié)助患者渡過急性期。（二）中醫(yī)分型論治一)陽水1.風(fēng)水相搏證主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢快速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒、咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊，如水腫較甚，亦可見沉脈。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。方藥：越婢加術(shù)湯加減。構(gòu)成：麻黃、石膏、白術(shù)、生姜、大棗、甘草。方藥分析：方中麻黃散風(fēng)宣肺，生石膏清肺泄熱，白術(shù)健脾利水，甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。2.濕毒浸淫證主癥：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。構(gòu)成：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。方藥分析：麻黃、杏仁、桑白皮宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫，銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。3.水濕浸漬證主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡。苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。治法：健脾化濕，通陽利水。方藥：五皮飲合胃苓湯加減。構(gòu)成：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。方藥分析：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水；白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水。4.濕熱壅盛證主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。方藥：疏鑿飲子加減。構(gòu)成：羌活、秦艽大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、商陸、檳榔。方藥分析：方中商陸通利二便，佐檳榔、大腹皮行氣導(dǎo)水，茯苓皮、澤瀉、椒目、赤小豆利水，大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水，羌活、秦艽疏風(fēng)透表。二）陰水1.脾陽虛衰證主癥：身腫日久，腰下列為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：健脾溫陽利水。方藥：實脾飲加減。構(gòu)成：干姜、附子、草果仁、桂枝、澤瀉、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、木瓜、木香、厚補(bǔ)、大腹皮。方藥分析：干姜、附子、草果仁溫陽散寒，白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補(bǔ)氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水祛濕，木香、厚樸理氣，桂枝、澤瀉溫經(jīng)化氣行水。2.腎陽衰微證主癥：水腫重復(fù)消長不已，面浮身腫，腰下列甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。構(gòu)成：附子、肉桂、白芍、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。方藥分析：方中濟(jì)生腎氣丸滋補(bǔ)腎陰，桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便，白芍調(diào)和營陰，牛膝引藥下行。（三）中醫(yī)特色治療1.體針療法取穴：取三焦腧、腎腧、水分、氣海、復(fù)溜穴，肺腧、列缺、偏歷、合谷穴。面部腫甚配合水溝，血壓高配曲池、太沖，每次選3-7穴，平補(bǔ)平瀉，隔日1次，10次為1療程，休息7天，再作第二療程。2.艾灸療法治則：利水消腫。主穴：中脘、氣海、關(guān)元；同時配合循環(huán)灸，一天可多灸幾次第一天：中脘、足三里各30分鐘，水腫嚴(yán)重可加灸利水穴：關(guān)元、曲骨、三陰交（雙穴）各30分鐘。第二天：腎腧30分鐘，照海25分鐘，水分60分鐘，水道30分鐘；第三天：命門、天樞各30分鐘，氣海60分鐘；第四天：關(guān)元30分鐘，三陰交25分鐘，中極60分鐘；第五天：志室、復(fù)溜各25分鐘；第六天：膈腧25分鐘，京門30分鐘；第七天：大腸腧25分鐘，水道30分鐘；第八天：章門、涌泉30分鐘；第九天：期門30分鐘，懸鐘25分鐘。3.穴位注射療法主穴為京門、膀胱腧。配穴有水道、足三里、復(fù)溜。每次選主穴、配穴各1個，每穴注入當(dāng)歸注射液0.5ml或丹參注射液0.5ml，每日1次，7-10次為1療程。4.耳針療法取穴取肺、脾、腎、膀胱、腎上腺、腦、屏間、腹穴等耳穴，每次選2-3穴，毫針中檔刺激。每日1次或隔日1次，兩耳輪換使用，10次為1療程。4.推拿療法平肝經(jīng)，清肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、小腸經(jīng)，退六腑。介質(zhì)用滑石粉。每日1次，可利水消腫，10次為1療程。四、臨床療效評價（一）療效原則完全緩和：臨床體現(xiàn)完全消失；持續(xù)3次檢查尿蛋白陰性或蛋白定量<0.1g/24h，高倍鏡下尿紅細(xì)胞消失，尿沉渣計數(shù)正常；血清白蛋白超出35g/l，血脂基本正常；腎功效正常?；揪徍停号R床體現(xiàn)基本消失；持續(xù)3次檢查尿蛋白減少1～2個“+”或24h尿蛋白定量在0.1～0.5之間；血清白蛋白在30～35g/l，血脂靠近正常；腎功效正?；蚧菊！Ｓ行В号R床體現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)；尿蛋白檢查持續(xù)在1個“+”，或24h尿蛋白定量在0.51～2之間；血脂較治療前有所改善；腎功效有所改善。（二）平均住院天數(shù)：30天。（三）中醫(yī)治療率：60%。五、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析現(xiàn)在針對急性腎炎的大量蛋白尿的治療采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，重要問題以下（1）急性腎炎的大量蛋白尿治療，單純中醫(yī)藥治療則不能控制病情，需采用激素或免疫克制劑副作用較大；（2）大量蛋白尿