病理學(xué)：消化系統(tǒng)疾病

一、食管癌（Carcinomaof

esophagus）

食管癌由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤。我國(guó)的太行山南段（河南林縣）、四川鹽亭等為高發(fā)區(qū)。男性多于女性好發(fā)年齡40-60歲主要癥狀進(jìn)行性吞咽困難病因與發(fā)病機(jī)制1飲食因素：進(jìn)食過(guò)熱，過(guò)硬，粗糙,刺激性食物，酗酒，吸煙。

2化學(xué)因素：亞硝胺及霉菌毒素，微量元素的缺乏如鉬。

3遺傳因素：高發(fā)區(qū)有明顯家族史

4與Barrett食管有關(guān)（一）病理變化好發(fā)部位：中段---下段---上段1：早期癌：癌組織局限于粘膜下層以上，未侵犯肌層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。G：無(wú)明顯變化或粘膜粗糙粘膜淺表糜爛或斑塊狀隆起M：局限于粘膜下層以上---早期Ca

局限于上皮內(nèi)--原位Ca或粘膜內(nèi)Ca結(jié)局：良好，及時(shí)手術(shù)五年存活率>90%原位癌輕-中度不典型增生食道鱗狀上皮原位癌2.中晚期癌:侵入肌層---中期癌侵入外膜---晚期癌G:①髓樣型:侵犯食管壁各層及全周管壁彌漫增厚,

管腔狹窄(彌漫浸潤(rùn))②蕈傘型:蘑菇樣突出

③潰瘍型:不規(guī)則潰瘍

④縮窄型:侵犯食管壁各層及全周,

形成環(huán)型狹窄(局部浸潤(rùn))鏡下:①鱗狀細(xì)胞癌90%②腺癌③腺棘皮癌④未分化癌⑤小細(xì)胞癌高分化鱗癌高分化鱗癌

鱗癌：男、74歲、癌巢細(xì)胞層次部分分明，見(jiàn)核分裂和角化腺癌：女性，60歲，腺樣癌細(xì)胞團(tuán)，有粘液、杯狀細(xì)胞（二）擴(kuò)散1直接浸潤(rùn)：上段Ca--喉，氣管，甲狀腺。中段Ca--大血管，氣管，肺，脊柱。下段Ca--賁門(mén)，橫膈，心包。2淋巴道轉(zhuǎn)移：上段Ca--鎖骨上，縱隔淋巴結(jié)。中段Ca--食管旁，肺門(mén)淋巴結(jié)。下段Ca--食管旁，賁門(mén)，腹腔淋巴結(jié)。3血道轉(zhuǎn)移---多為晚期肝，肺等。（三）臨床聯(lián)系1早期無(wú)明顯表現(xiàn)2進(jìn)行性吞咽困難固體食物-半固體-流質(zhì)3并發(fā)癥

①膈N--打呃

②喉返N--嘶啞

③氣管--支氣管--咳嗽

④血管--大出血4惡病質(zhì)二、胃癌Carcinomaofstomach胃黏膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。常見(jiàn)病。男性大于女性（3：1）40-60歲高發(fā)好發(fā)部位：胃竇部尤其小彎側(cè)（75%）食欲不振，胃酸缺乏，貧血，上腹腫塊。(一)病因與各國(guó)家、民族的飲食習(xí)慣，各地土壤地質(zhì)因素有關(guān)。1

有一定的地理分布2化學(xué)因素:亞硝基呱類化合物，黃曲霉素，亞硝胺（熏制食品，腌咸豬肉）3

生物因素:幽門(mén)螺桿菌4

慢性胃病5遺傳因素

（二）病理變化

1早期胃癌：earlygastriccarcinoma

早期胃癌：earlygastriccarcinoma

局限于粘膜層或粘膜下層--早期胃癌局限于腺體上皮--原位癌局限于粘膜肌層--粘膜癌直徑0.5cm以下--微小癌直徑0.6-1.0cm--小胃癌內(nèi)鏡可疑,病理確診,手術(shù)陰性--一點(diǎn)癌早期胃癌5年存活率54.8%-72.8%肉眼形態(tài)分三型①隆起型Ⅰ型②淺表型

Ⅱa型淺表隆起型

Ⅱb型淺表平坦型

Ⅱc型淺表凹陷型③凹陷型Ⅲ型隆起型表淺隆起型表淺平坦型表淺凹陷型凹陷型組織學(xué)分型①管狀腺癌63.5%(最多）②乳頭狀腺癌③低分化腺癌④印戒細(xì)胞癌⑤粘液癌⑥未分化癌2.4%早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.4%2進(jìn)展期胃癌或中晚期胃癌

advancedgastriccarcinoma肉眼分型:①蕈傘型或息肉型②潰瘍型:③浸潤(rùn)型:局部浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型--革囊胃

良性潰瘍（潰瘍?。盒詽儯冃臀赴┩庑螆A形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般<2㎝潰瘍直徑>2㎝邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周?chē)衬ぐ櫛谙驖兗邪櫛谥袛?，呈結(jié)節(jié)狀肥厚

①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤粘液細(xì)胞癌又稱印戒細(xì)胞癌

⑥未分化癌

⑦特殊腺癌:類Ca鱗Ca腺鱗Ca組織學(xué)分型：(三)擴(kuò)散1直接蔓延--大網(wǎng)膜，肝，胰，橫結(jié)腸。2淋巴道轉(zhuǎn)移--順序轉(zhuǎn)移，跳躍轉(zhuǎn)移。3血道轉(zhuǎn)移--

肝，肺，腦，骨，脾，胰，腎等。4種植轉(zhuǎn)移--癌性腹膜炎卵巢Krukenberg瘤。(四)發(fā)病機(jī)理(組織發(fā)生)（1）胃腺頸部胃小凹底部未分化多潛能的干細(xì)胞1腸上皮化生與胃癌小腸型腸化:無(wú)直接關(guān)系大腸型腸化:有密切關(guān)系2異型增生與胃癌輕度--中度--重度--癌重度不典型增生--12.5%消退、75%發(fā)展Ca發(fā)病機(jī)理(組織發(fā)生)（2）3胃息肉與胃癌腺瘤性息肉(胃腺瘤)--3%-4%癌變?cè)錾韵⑷?-無(wú)癌變4胃潰瘍與胃癌胃潰瘍癌變率1.96%三、大腸癌大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤結(jié)腸癌，直腸癌病因與發(fā)病機(jī)制1.飲食習(xí)慣2.遺傳因素3.某些伴有腸黏膜增生的慢性腸疾病：腸息肉性腺瘤，增生性息肉病，幼年性息肉病，絨毛狀腺瘤，慢性潰瘍性結(jié)腸炎4.黏膜上皮逐步癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ)病理變化隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型膠樣型

組織學(xué)類型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌上皮內(nèi)瘤變：大腸腫瘤組織侵犯不超過(guò)黏膜肌層擴(kuò)散：1.直接蔓延2.轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移四、原發(fā)性肝癌

primarycarcinomaofliver原發(fā)性肝癌--起源于肝C或膽管上皮C

肝細(xì)胞癌>90%

膽管細(xì)胞癌<10%繼發(fā)性肝癌--轉(zhuǎn)移性肝癌肝轉(zhuǎn)移性腸癌這里有大小不同的眾多腫物損害。一些大的腫瘤具有中心壞死。這些腫物為肝臟轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤的阻塞通常升高堿性磷酸酶水平，但它們并未阻塞所有的膽道，所以不存在高膽紅素血癥。同樣，一般沒(méi)有轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高。

轉(zhuǎn)移性肝癌最好發(fā)地區(qū):東南亞,中國(guó),朝鮮,非洲黑人其次:中東,日本、低發(fā)地區(qū):美,歐,奧州男性大于女性(4：1)40-60歲高峰1病因:①肝炎病毒:HBVHCV②肝硬變:大結(jié)節(jié)型為主占40-50%③黃曲霉素:發(fā)霉玉米大米花生米④酒精--肝硬變--肝癌⑤遺傳因素等2病理變化肉眼分型：①結(jié)節(jié)型：<=5cm常有肝硬化②塊狀型：>=5cm如>=10cm稱巨塊型③彌漫型：無(wú)明顯的結(jié)節(jié)形成④小肝癌型：?jiǎn)蝹€(gè)或雙個(gè)<=3cm組織學(xué)類型：1：肝細(xì)胞癌80%2：膽管上皮癌3：混合性肝癌這是一例肝細(xì)胞癌。肝硬化時(shí)可發(fā)生這些肝癌。病毒性肝炎是全世界最常見(jiàn)的原因，但在美國(guó)，最常見(jiàn)的原因?yàn)槁跃凭卸?。腫瘤體積巨大，且因含有膽汁而呈綠色。瘤體的右方為小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。肝細(xì)胞癌的衛(wèi)星結(jié)節(jié)為腫瘤的肝內(nèi)傳播或腫瘤的多中心起源。這是另一份呈黃綠色的肝細(xì)胞癌。發(fā)生肝細(xì)胞癌的表現(xiàn)之一為血清甲胎蛋白升高。這些腫物還能夠阻塞膽道，導(dǎo)致堿性磷酸酶升高。該肝細(xì)胞癌的惡性細(xì)胞（主要位于右方）分化較好，并與較大的正常肝細(xì)胞（主要位于左方）相互交錯(cuò)。

注意此肝細(xì)胞癌由寬于正常肝板（厚度為2個(gè)細(xì)胞）的肝臟束組成。雖然血管結(jié)構(gòu)仍然存在，但它沒(méi)有可辨認(rèn)的正常小葉結(jié)構(gòu)。

肝細(xì)胞性肝癌：肝癌細(xì)胞移行于肝組織，癌細(xì)胞小，核深染，排列成梁索狀。肝細(xì)胞性肝癌：梁狀結(jié)構(gòu)，中央部變性壞死，可見(jiàn)瘤細(xì)胞肝細(xì)胞性肝癌：癌細(xì)胞較小，排列成梁索狀，核分列易見(jiàn)膽管細(xì)胞癌：男，60歲，癌細(xì)胞排列為不完整腺樣，粘液腺癌

膽管細(xì)胞癌：男，55歲乳頭狀、腺管狀結(jié)構(gòu)、二級(jí)膽管癌混合性肝癌；3蔓延與擴(kuò)散①肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移--多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶、衛(wèi)星灶肝門(mén)靜脈癌栓形成。②肝外轉(zhuǎn)移--

淋巴道--肝門(mén)、腹主A旁、腹腔淋巴結(jié)。血道--肺、腦、骨等種植--腹膜、卵巢等。4臨床病理聯(lián)系①進(jìn)行性消瘦②肝區(qū)腫塊,腫大、疼痛③門(mén)靜脈高壓癥：腹水等④肝功能不全：黃疸等⑤肝細(xì)胞癌則有甲胎蛋白升高(α-fetoprotein)AFP>400-2000ug/L自然生存期僅3個(gè)月左右。主要死因：①肝Ca結(jié)節(jié)破裂出血②食道V破裂出血③肝性腦?、軔翰≠|(zhì)⑤腦肺轉(zhuǎn)移灶病例討論男性患者，72歲。主因“反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)，懷疑傷寒”入院。治療無(wú)效轉(zhuǎn)北京治療?；颊呷齻€(gè)月來(lái)反復(fù)高熱、咳喘，經(jīng)消炎對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。兩周前無(wú)誘因出現(xiàn)高熱、精神差、乏力，住院治療。曾考慮傷寒、肺部感染，但治療效果不理想。輔助檢查：B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)包塊，懷疑肝血管瘤，轉(zhuǎn)北京住院治療。既往史：患者55年在北京友誼醫(yī)院診為急性肝炎，后診斷為肝功能不全，預(yù)測(cè)生存5年。40多年來(lái)以身體不佳，經(jīng)常休息、治療。體檢：T37℃，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平臥，略有氣喘。全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。鞏膜無(wú)黃染?？诖綗o(wú)紫紺。頸靜脈無(wú)怒張。胸廓呈桶狀，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心界叩診左側(cè)稍大。心率90次/分，律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋