諾如病毒感染暴發(fā)

諾如病毒感染爆發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南

〔2021版〕1.摘要：

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和爆發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。2021年冬季以來(lái)，我國(guó)諾如病毒爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等人群聚集場(chǎng)所。2.為加強(qiáng)對(duì)全國(guó)諾如病毒感染爆發(fā)疫情調(diào)查處置和預(yù)防控制工作的技術(shù)指導(dǎo)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織專家編寫(xiě)了?諾如病毒感染爆發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南〔2021版〕?，主要內(nèi)容包括：⑴諾如病毒的病原學(xué)、臨床特征和流行病學(xué)特征；⑵諾如病毒感染的病例定義、聚集性和爆發(fā)疫情的判定標(biāo)準(zhǔn)；⑶現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的要點(diǎn)；⑷病人標(biāo)本、食品、水及環(huán)境標(biāo)本的采集方法、核酸檢測(cè)和抗原檢測(cè)方法；⑸病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品平安、水平安、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育等預(yù)防控制措施。3.本指南適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位開(kāi)展諾如病毒感染爆發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查、處置、預(yù)防和感染控制等工作。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心將根據(jù)指南執(zhí)行過(guò)程中反響的問(wèn)題和學(xué)科進(jìn)展定期對(duì)指南進(jìn)行修訂。4.特點(diǎn)：諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長(zhǎng)、免疫保護(hù)時(shí)間短，且傳播途徑多樣、全人群普遍易感，因此，諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力。5.諾如病毒感染發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和/或嘔吐，國(guó)際上通常稱之為急性胃腸炎。我國(guó)一直將其列入丙類傳染病中“其他感染性腹瀉病(除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病)〞進(jìn)行報(bào)告管理，這在一定程度上影響了以嘔吐為主要病癥的諾如病毒感染病例及其爆發(fā)的報(bào)告。。6.諾如病毒是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和爆發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。2021年以來(lái)，我國(guó)其他感染性腹瀉病爆發(fā)多以諾如病毒爆發(fā)疫情為主，尤其是2021年冬季以來(lái)，諾如病毒爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平7.為進(jìn)一步指導(dǎo)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位開(kāi)展諾如病毒爆發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查、處置、預(yù)防和感染控制等相關(guān)工作，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織專家制定了本指南，并將根據(jù)指南執(zhí)行過(guò)程中反響的問(wèn)題和研究進(jìn)展，定期對(duì)指南進(jìn)行修訂、完善。8.一、病原學(xué)1968年，美國(guó)諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎爆發(fā)。1972年,Kapikian等科學(xué)家在此次爆發(fā)疫情的患者糞便中發(fā)現(xiàn)一種直徑約27nm的病毒顆粒,將之命名為諾瓦克病毒〔Norwalkvirus〕。此后,世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中別離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒。9.1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)發(fā)生特征，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科。2002年8月，第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱為諾如病毒，并成為杯狀病毒科的一個(gè)獨(dú)立屬——諾如病毒屬(Norovirus)。10.一〕病毒結(jié)構(gòu)諾如病毒為無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27-40nm，基因組全長(zhǎng)約7.5-7.7kb，分為三個(gè)開(kāi)放閱讀框(OpenReadingFrames,ORFs)，兩端是5'和3'非翻譯區(qū)〔Untranslatedregion,UTR〕，3'末端有多聚腺苷酸尾〔PolyA〕[4]。ORF1編碼一個(gè)聚蛋白，翻譯后被裂解為與復(fù)制相關(guān)的7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白〔Non-structuralpolyprotein〕，其中包括RNA依賴的RNA聚合酶〔RNAdependentRNApolymerase,RdRp〕。11.〔二〕基因分型諾如病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無(wú)法進(jìn)行血清型分型鑒定。根據(jù)基因特征，諾如病毒被分為6個(gè)基因群〔Genogroup，GI-GVI〕，GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GIV也可感染人，但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗。根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化分析，GI和GII進(jìn)一步分為9個(gè)和22個(gè)基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人。GIV分為兩個(gè)基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染貓和狗[7,8]。12.〔三〕病毒變異諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。我國(guó)自2021年冬季以來(lái)，爆發(fā)疫情大幅增加。13.〔四〕理化特性諾如病毒在0℃-60℃的溫度范圍內(nèi)可存活，且能耐受pH2.7的環(huán)境室溫下3小時(shí)、20%乙醚4℃18小時(shí)、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度〔游離氯0.5-1.0mg/L〕。但使用10mg/L的高濃度氯離子〔處理污水采用的氯離子濃度〕可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒(méi)有滅活效果。14.〔五〕免疫保護(hù)與宿主易感性一項(xiàng)志愿者人體試驗(yàn)研究說(shuō)明，諾如病毒的免疫保護(hù)力可持續(xù)6-24個(gè)月，即使先前感染過(guò)諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒。局部人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會(huì)感染，這可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)。15.〔六〕病毒核酸排出規(guī)律諾如病毒主要通過(guò)病人的糞便排出，也可通過(guò)嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒頂峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道超過(guò)56天，在免疫抑制病人中更長(zhǎng)。諾如病毒感染劑量為18-2800個(gè)病毒粒子。16.二、臨床特征〔一〕潛伏期諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常12-48小時(shí)。〔范圍約2-61小時(shí)〕不同基因群的潛伏期沒(méi)有顯著差異。〔二〕輕癥病例臨床表現(xiàn)諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見(jiàn)病癥是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等17.諾如病毒感染病例的病程通常較短，病癥持續(xù)時(shí)間平均為2-3天。但高齡人群和伴有根底性疾病患者恢復(fù)較慢?！踩持匕Y臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)開(kāi)展成重癥，甚至死亡。18.〔四〕隱性感染根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性感染的研究設(shè)計(jì)包括志愿者人體試驗(yàn)、。50名志愿者人體試驗(yàn)中，41人〔82%〕感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無(wú)病癥感染。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)19.三、流行病學(xué)特征〔一〕疾病負(fù)擔(dān)目前，直接而準(zhǔn)確評(píng)估諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)還存在較大困難，主要原因在于：①全球絕大多數(shù)國(guó)家沒(méi)有基于諾如病毒個(gè)案病例的全國(guó)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；②沒(méi)有適用于臨床的敏感快速的檢測(cè)方法；③多數(shù)急性胃腸炎病人沒(méi)有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標(biāo)本進(jìn)行病原檢測(cè)。20.盡管如此，近些年來(lái)，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題已越來(lái)越受到國(guó)際科學(xué)界的關(guān)注。例如，2021年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和分析，納入了48個(gè)國(guó)家報(bào)道的175篇文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門(mén)診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%21.我國(guó)的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門(mén)診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似。諾如病毒也是急性胃腸炎爆發(fā)疫情的主要病原體。2021年以來(lái)，諾如病毒已成為我國(guó)其他感染性腹瀉病爆發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原體，自2021年冬季起，諾如病毒感染爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校。22.〔二〕傳播途徑

諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。人傳人可通過(guò)糞口途徑〔包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠〕、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。23.食源性傳播是通過(guò)食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)如餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，或食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過(guò)程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(zhì)〔如水等〕所污染。牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起爆發(fā)的常見(jiàn)食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起爆發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源爆發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。24.〔三〕季節(jié)性諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病〞。25.四、病例定義〔一〕疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變〔呈稀水樣便〕，和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者?！捕撑R床診斷病例在諾如病毒感染引起的聚集性或爆發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例?！踩硨?shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或ELISA抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。26.五、聚集性疫情和爆發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)〔一〕聚集性疫情：3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。27.〔二〕爆發(fā)性疫情：7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例?！踩橙绮痪邆渲Z如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，假設(shè)符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)〔KaplanCriteria〕的4項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或爆發(fā)：①一半以上患者出現(xiàn)嘔吐病癥；②平均潛伏期24-48小時(shí)；③平均病程12-60小時(shí)；④排除細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及其他病原感染?？ㄆ仗m標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別諾如病毒爆發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%[58]。28.六、疫情發(fā)現(xiàn)、核實(shí)與報(bào)告

〔一〕學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎聚集性疫情或爆發(fā)，應(yīng)立即以或的方式向?qū)俚乜h/區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告?！捕硨俚丶膊☆A(yù)防控制中心接到疫情報(bào)告后應(yīng)及時(shí)開(kāi)展調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等對(duì)疫情進(jìn)行核實(shí)。29.〔三〕凡實(shí)驗(yàn)室確診的諾如病毒感染爆發(fā)事件，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病例定義統(tǒng)計(jì)病例數(shù)，包括以嘔吐病癥為主的病例。符合?國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的諾如病毒感染爆發(fā)，屬地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告。30.七、疫情調(diào)查聚集性疫情和爆發(fā)疫情的調(diào)查流程、調(diào)查內(nèi)容相同，主要包括疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)根本情況調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和疫情終止評(píng)估，調(diào)查中涉及的標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)見(jiàn)“八、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)〞。〔一〕根本情況調(diào)查內(nèi)容包括：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱、類型〔小學(xué)、中學(xué)等〕、詳細(xì)地址和定位信息〔GPS經(jīng)緯度〕；②人員分布情況，疫情涉及人數(shù)；③疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖，重點(diǎn)關(guān)注如教學(xué)樓、宿舍、食堂、衛(wèi)生間的地理位置和供水線路分布等；④供餐和飲用水信息：集體餐飲供給模式〔食堂、外賣、周圍商業(yè)餐館等〕、生活用水和飲用水供給來(lái)源和消毒情況；⑤其他相關(guān)信息：近期天氣異?！踩玳L(zhǎng)期暴雨〕或?yàn)?zāi)害〔如內(nèi)澇〕情況，其它可能影響疫情的特殊情況〔如群體性活動(dòng)、水電故障〕等。31.〔二〕流行病學(xué)調(diào)查1.核實(shí)診斷疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)核實(shí)發(fā)病情況、開(kāi)展訪談和采集病例標(biāo)本等。⑴核實(shí)發(fā)病情況。了解病例主要臨床特征、診治情況，查閱病歷記錄和臨床檢驗(yàn)報(bào)告等，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。⑵開(kāi)展病例和關(guān)鍵人物訪談。病例訪談對(duì)象首選首發(fā)病例、指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、護(hù)理人員和教職工等。訪談內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的暴露史等，訪談提綱可參考附件1。關(guān)鍵人物訪談對(duì)象和訪談提綱根據(jù)疫情實(shí)際情況而定。⑶采集病例標(biāo)本。調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)盡快采集病例標(biāo)本，標(biāo)本采集要求見(jiàn)第八局部。32.2.制定病例定義、開(kāi)展病例搜索參考上述病例定義制定疫情調(diào)查的病例定義。采用一覽表收集病例信息〔見(jiàn)附件2〕，根據(jù)病例定義對(duì)搜索到的病例進(jìn)行核實(shí)。可參考以下方法搜索病例：⑴疑心因聚餐引起的疫情，收集參加聚餐人員名單，通過(guò)調(diào)查或面對(duì)面調(diào)查等方式搜索全部病例。⑵對(duì)發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或其他集體單位的疫情，可通過(guò)收集缺勤記錄、晨檢和校醫(yī)〔廠醫(yī)〕記錄等，搜索可能發(fā)病的人員。⑶涉及范圍較小或病例居住地相對(duì)集中的疫情，或有死亡或重癥病例發(fā)生時(shí)，可入戶搜索。⑷涉及范圍較大，或病例人數(shù)較多時(shí)，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門(mén)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱門(mén)診就診日志、出入院登記等，搜索并報(bào)告符合病例定義者。33.3.個(gè)案調(diào)查參考附件3，并根據(jù)疫情需要自行修改個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例逐一進(jìn)行調(diào)查。也可將個(gè)案調(diào)查與病例搜索相結(jié)合，如采用此方式，應(yīng)在附件2自行增加暴露史收集信息。調(diào)查方式可根據(jù)病例的文化水平及配合程度，選擇面訪、調(diào)查或自填式問(wèn)卷調(diào)查等。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和診療情況、暴露史等。暴露史信息主要關(guān)注發(fā)病前3天的暴露情況：①飲食史：各餐次進(jìn)食時(shí)間、地點(diǎn)、品種及進(jìn)食量，正常餐次外的進(jìn)食情況等；②飲水史：飲水類型〔市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等〕、飲水習(xí)慣〔生水、開(kāi)水等〕、飲用時(shí)間、地點(diǎn)和飲水量等；③與類似病例的接觸史：接觸時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、接觸地點(diǎn)和方式等；④其他暴露：參加的集體活動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴露史等。34.4.描述性分析5.提出病因假設(shè)各種傳播途徑的疫情特點(diǎn)如下：⑴食源性傳播：污染食物一次性供給常出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)，持續(xù)供給時(shí)那么呈現(xiàn)持續(xù)同源爆發(fā)模式。疫情早期大局部病例具有相同食物暴露史或共同進(jìn)餐史，病例分布與污染食物的供給范圍一致。停止污染食物供給后疫情即明顯下降或停止。⑵水源性傳播：疫情早期病例空間分布與污染水源供給范圍或水源管網(wǎng)分布一致，可出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)或持續(xù)同源爆發(fā)。病例出現(xiàn)前可能存在造成水污染的相關(guān)因素，如水管破損、維修，降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。⑶人與人傳播：病例遷延不斷，流行曲線呈增殖模式，可能出現(xiàn)班級(jí)聚集性、宿舍聚集性等。35.6.分析性研究〔三〕衛(wèi)生學(xué)調(diào)查1.食源性：①疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)供食堂和商業(yè)性餐館日常運(yùn)作管理模式、食堂數(shù)量和布局、供給餐次和食譜、供給范圍、食品從業(yè)人員崗位、資質(zhì)和數(shù)量等；②外賣供餐單位的供給鏈條及其他用餐單位病例出現(xiàn)情況；③供餐環(huán)境衛(wèi)生和餐具消毒情況；④高風(fēng)險(xiǎn)食品的備餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工過(guò)程、保存條件、運(yùn)輸和銷售等，高風(fēng)險(xiǎn)食品主要包括貝類〔蛤、牡蠣、貽貝等〕、沙拉、涼菜、面包/糕點(diǎn)等；⑤加工過(guò)程是否可能存在交叉污染；⑥食品從業(yè)人員近一個(gè)月來(lái)是否有急性胃腸炎史和備餐中的個(gè)人衛(wèi)生情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，盡早采集相關(guān)食品、環(huán)境樣品及食品從業(yè)人員的標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)。36.2.水源性：①調(diào)查生活飲用水的來(lái)源〔包括市政自來(lái)水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水〔品牌名〕、直飲水等〕、供給范圍和頻次等，如有二次供水，調(diào)查二次供水的方法、頻次等；②水生產(chǎn)工藝和制水流程、消毒過(guò)程、水質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果；③病例分布與供水分布的關(guān)系等；④水廠工作人員健康情況和人員更換情況；⑤近期水管網(wǎng)破損、維修情況；⑥同一來(lái)源水源供水的其他單位病例發(fā)病情況；⑦根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，采集可疑污染水樣本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測(cè)。3.人傳人：①場(chǎng)所被病例糞便、嘔吐物污染情況，直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動(dòng)人員的發(fā)病情況；②教室、宿舍、食堂、廁所等場(chǎng)所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用情況；③近期是否有大型集體活動(dòng)，病例在班級(jí)、車間、宿舍等場(chǎng)所的活動(dòng)情況；④污染場(chǎng)所清潔消毒情況〔包括清潔消毒范圍、頻次，污染物處理方式，是否專人進(jìn)行及其培訓(xùn)情況〕等；⑤病例的手衛(wèi)生習(xí)慣；⑥病例發(fā)病后隔離治療情況；⑦個(gè)人防護(hù)：重點(diǎn)調(diào)查清潔人員在處理排泄物過(guò)程中是否有防護(hù)〔戴口罩、手套等〕，清潔用品是否經(jīng)常進(jìn)行消毒；護(hù)理人員〔養(yǎng)老院、孤兒院、醫(yī)院等〕在護(hù)理過(guò)程中是否使用根本防護(hù)用品〔如口罩、手套等〕，及非即棄型防護(hù)用品的清潔消毒情況等。37.八、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)〔一〕標(biāo)本采集1.標(biāo)本類型⑴糞便諾如病毒檢測(cè)首選糞便標(biāo)本。每份標(biāo)本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無(wú)菌、枯燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可參加任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。⑵肛拭子肛拭子標(biāo)本不能長(zhǎng)期保存，且檢出率低于糞便標(biāo)本。肛拭子含糞便量很低時(shí)，如檢測(cè)結(jié)果呈弱陽(yáng)性，結(jié)果容易被誤判，導(dǎo)致假陰性。采集時(shí)需注意肛拭子上應(yīng)有可見(jiàn)的糞便，放入無(wú)菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無(wú)菌PBS緩沖液或Hank’s液，液體需沒(méi)過(guò)肛拭子棉簽局部，并盡快檢驗(yàn)。⑶嘔吐物嘔吐物每份標(biāo)本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無(wú)菌、枯燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可參加任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。⑷水目前沒(méi)有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。疑心水源性爆發(fā)時(shí)，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來(lái)水需要以無(wú)菌容器采集。采用膜過(guò)濾法濃縮后檢驗(yàn)，有助于提高檢出率。38.⑸食品由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍(lán)莓和局部蔬菜的參考方法。推薦采集牡蠣、海虹至少10個(gè)，三文魚(yú)200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍(lán)莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無(wú)菌容器中，立即4℃冷藏，當(dāng)天運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。⑹環(huán)境涂抹樣根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)相關(guān)場(chǎng)所如廚房、廁所、門(mén)把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品。39.2.標(biāo)本采集對(duì)象⑴病例采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本。假設(shè)病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標(biāo)本。⑵重點(diǎn)人群根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護(hù)理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標(biāo)本。重點(diǎn)采集近期出現(xiàn)過(guò)胃腸不適病癥、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護(hù)理人員等。40.3.標(biāo)本保存和運(yùn)輸標(biāo)本在4℃冰箱可暫存12小時(shí)，之后標(biāo)本應(yīng)放置-20℃以下冷凍保存，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存在-70℃冰箱，防止反復(fù)凍融?！捕硺?biāo)本檢測(cè)為防止實(shí)驗(yàn)室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標(biāo)本不能在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，必須分別在獨(dú)立的空間進(jìn)行樣品處理和檢驗(yàn)。41.九、預(yù)防控制措施目前，針對(duì)諾如病毒尚無(wú)特異的抗病毒藥和疫苗，其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水平安管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育。這些措施既適用于聚集性和爆發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。42.治療自限性疾病，多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)，重癥治療主要是對(duì)癥處理，補(bǔ)液糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。43.〔一〕病例管理鑒于諾如病毒的高度傳染性，對(duì)諾如病毒感染人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原那么如下：1.病例：在其急性期至病癥完全消失后72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離；病癥重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。44.2.隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行居家隔離。3.從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時(shí)間較長(zhǎng)，盡管病例病癥消失72小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測(cè)陽(yáng)性算起72小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為慎重起見(jiàn)，建議對(duì)食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測(cè)陰性前方可上崗。45.〔二〕手衛(wèi)生保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(2002年版)?[60]中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施〔肥皂、水龍頭等〕，要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。46.〔三〕環(huán)境消毒環(huán)境消毒的總體原那么如下，具體消毒方法見(jiàn)附件6。1.學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。2.化學(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過(guò)被污染的環(huán)境或物品外表進(jìn)行傳播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)現(xiàn)用現(xiàn)配。3.發(fā)生諾如病毒感染聚集性或爆發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)做好消毒工作，重點(diǎn)對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體外表、生活用品、食品加工工具、生活飲