臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病史采集（一）-發(fā)熱

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病史采集（一）-發(fā)熱[問答題]1.男性，62歲，發(fā)熱1個月，左頸部腫塊18天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容(13分)(1)現(xiàn)病史（10（江南博哥）分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）體溫是多少。是否有畏寒、寒戰(zhàn)。（1分）左頸部腫塊情況的問診，是否伴疼痛。是否進(jìn)行性增大，其他部位是否有腫塊。（2分）有無頸部外傷或感染。有無咽痛、流涕和咳嗽。（2分）發(fā)病誘因及盜汗、消瘦等伴隨癥狀。（2分）飲食、二便、睡眠情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）(2)其他有關(guān)病史（3分）藥物過敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病史，腫瘤病史。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性差、不能抓住重點。（-0.5分）沒有圍繞病情詢問。（-0.5分）問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）暗示性問診。（-0.5分）[問答題]2.簡要病史：患者，女，20歲，發(fā)熱伴口腔潰瘍半個月門診入院。初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡正確答案：（一）現(xiàn)病史<1>、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：有無勞累，有無服用藥物（如肼屈嗪）。(2)發(fā)熱程度、熱型、是否伴有寒戰(zhàn)。(3)口腔潰瘍：如何發(fā)現(xiàn)，具體部位，持續(xù)時間，是否伴有疼痛。(4)伴隨癥狀：有無脫發(fā)，有無面部皮膚顏色變化，有無關(guān)節(jié)痛、光過敏、口干和眼干、出血傾向，有無外陰部潰瘍。(5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。<2>、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、抗核抗體譜檢查、胸部X片或CT、口腔科檢查。(2)治療情況：是否治療過，療效如何。（二）相關(guān)病史<1>、有無藥物過敏史。<2>、與該病有關(guān)的其他病史有無反復(fù)口腔潰瘍史，有無心臟病、腎病、出血性疾病、腸道疾病、風(fēng)濕性疾病病史。月經(jīng)史。[問答題]3.簡要病史：男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞。正確答案：初步診斷：急性上呼吸道感染。病史采集要點：（總分15分）<1>、問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)，以確定熱型。（2分）②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況。（2分）③發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。（1分）②用過何種藥物及其他治療，效果如何。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）①藥物過敏史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史。（2分）<2>、問診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]4.簡要病史：女性，28歲。發(fā)熱伴面頰部紅斑10天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑。②發(fā)熱：程度、熱型，有無寒戰(zhàn)。③面頰部紅斑：外形，大小，兩邊是否對稱，局部有無不適（如疼痛、瘙癢），與日曬的關(guān)系。其他部位有無皮疹。④伴隨癥狀：有無口腔潰瘍、脫發(fā)，有無關(guān)節(jié)痛、口干和眼干，有無皮膚黏膜出血。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、抗核抗體、皮膚科檢查。②治療情況：是否用過退熱藥物和激素類藥物治療，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史，有無光過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史，有無皮膚病病史。月經(jīng)與婚育史。有無遺傳性疾病家族史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。[問答題]5.發(fā)熱的病因正確答案：(1)感染性：是最主要、最常見的原因，可為急性、慢性、全身或局部的感染；可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。(2)非感染性發(fā)熱①無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、內(nèi)出血、燒傷、心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)。②抗原、抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。③內(nèi)分泌障礙：甲亢、重度失水。④皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功能不全，多為低熱。⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（中樞性發(fā)熱）：物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機(jī)械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。⑥自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱，多為低熱。[問答題]6.女性，24歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物1天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史(10分)①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。（2分）外耳道分泌物的量、色澤、氣味和性質(zhì)，是否有疼痛和聽力改變。（2分）發(fā)病誘因，有無頭痛和其他伴發(fā)癥狀。（2分）飲食、二便、睡眠變化。（2分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）(2)其他有關(guān)病史（3分）藥物過敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史，既往有無耳鼻喉科病史、顱底骨折或中耳手術(shù)史。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]7.發(fā)熱的表現(xiàn)及特點正確答案：(1)體溫上升期：此期常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等。機(jī)理：皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖動經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮、淺層血流減少所致，甚或伴有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。中樞發(fā)出的沖動再經(jīng)運動神經(jīng)傳至運動終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加，產(chǎn)熱大于散熱，使體溫上升。體溫上升有兩種方式：①驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達(dá)到39～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)。小兒易伴驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液反應(yīng)或某些藥物反應(yīng)。②緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴畏寒。見于傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等。(2)高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。此期體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多，使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平上保持相對平衡。(3)體溫下降期：由于病因的消除，致熱原的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點逐漸降到正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。體溫下降有兩種方式：①驟降：體溫數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，伴大汗淋漓。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)。②漸降：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。[問答題]8.發(fā)熱的伴隨癥狀正確答案：(1)寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、鉤端螺旋體病、急性溶血或輸血反應(yīng)。(2)結(jié)膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。(3)單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。(4)淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。(5)肝脾腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。(6)出血：可見于某些重癥感染、某些急性傳染病及血液病，如急性白血病等。(7)關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。(8)皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。(9)昏迷：先發(fā)熱后昏迷見于流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、中毒性痢疾、中暑、流行性乙型腦炎等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒。[問答題]9.女性，21歲，發(fā)熱伴咽痛、咳嗽2天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因。（1分）熱型、具體體溫測量值、有無寒戰(zhàn)。（2分）有無咳痰，痰的性狀。（2分）有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點。（2分）二便、睡眠、飲食等一般情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況，病情演變過程。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史。（1分）既往有無類似發(fā)作史，患過什么疾病。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]10.簡要病史：患者，男，25歲，發(fā)熱伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天門診就診。初步診斷：呼吸道感染正確答案：（一）現(xiàn)病史<1>、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：有無勞累、頭面部外傷和感染。(2)發(fā)熱程度、熱型、是否伴有寒戰(zhàn)。(3)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大是如何發(fā)現(xiàn)的，是否伴疼痛，是否呈進(jìn)行性腫大，是否伴其他部位淋巴結(jié)腫大。(4)伴隨癥狀：有無牙齦腫痛、咽痛、流涕和咳嗽，有無盜汗和消瘦。(5)發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況。<2>、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如血常規(guī)、血沉、胸部X片或CT、腹部B超及淋巴結(jié)活檢。(2)治療情況：是否用過抗菌藥物，療效如何。（二）相關(guān)病史<1>、有無藥物過敏史。<2>、與該病有關(guān)的其他病史有無結(jié)核病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病病史。[問答題]11.簡要病史：男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。②發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。③咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。④伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)。②治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。(3)一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病病史。有無傳染病患者接觸史。有無煙酒嗜好。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。[問答題]12.發(fā)熱的概念正確答案：發(fā)熱是指體溫超出正常范圍。機(jī)體在致熱原的作用下，通過提高體溫調(diào)定點，引起體溫升高。正常人在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈活動、勞動或進(jìn)餐后體溫可略升高，但一般波動不超過1℃。不同的測量方法所得正常體溫值不同，口測法為36.0～37.2℃；肛測法為36.5～37.7℃；腋測法為36～37℃。臨床上常用腋測法。根據(jù)發(fā)熱程度可分為：①低熱，腋下溫度在37.1-38℃，常見活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；②中等熱，腋下溫度在38.1-39℃，常見于急性感染；③高熱，腋下溫度在39.1-42℃，見于急性感染；④超高熱，腋下溫度超過42℃，見于病毒感染、中暑等。[問答題]13.發(fā)熱的病史采集要點正確答案：<1>.病因誘因：有無創(chuàng)傷、受涼。<2>、主要癥狀特點：熱度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性），發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是弛張熱），持續(xù)時間，加重或緩解因素。<3>、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大、出血、昏迷。<4>、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。<5>、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。<6>、相關(guān)病史：旅行史、接觸史、流行病史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。<7>、藥物過敏史，手術(shù)、外傷史。[問答題]14.簡要病史：男性，48歲，間歇性頭痛、頭暈2年。正確答案：初步診斷：高血壓病。病史采集要點：（總分15分）<1>、問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間。（3分）②伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。（2分）③誘因。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）①有無高血壓病史及家族史。（1分）②有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。（1分）③吸煙和飲酒史、職業(yè)。（0.5分）④有無藥物過敏史。（0.5分）<2>、問診技巧（2分）(1)能圍繞病情詢問。（1分）(2)條理性強(qiáng)，能抓住重點，問診思路清晰。（1分）[問答題]15.男性，66歲，發(fā)熱伴牙痛3天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（8分）體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。（2分）牙痛為自發(fā)性痛還是誘發(fā)性痛，為陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。與冷熱或咀嚼是否有關(guān)。（2分）發(fā)病誘因、伴隨癥狀。（2分）飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。（1分）治療情況。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）藥物過敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史：既往有無齲齒、牙齦腫脹、牙齒松動等病史。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性差、不能抓住重點。（-0.5分）沒有圍繞病情詢問。（0.5分）問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）暗示性問診。（-0.5分）[問答題]16.男性，24歲，發(fā)熱伴咽痛1天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）體溫是多少。是否為持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。（2分）咽痛性質(zhì)，咽痛與吞咽的關(guān)系，發(fā)病誘因及伴隨癥狀。（2分）有無打噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛或聲嘶等癥狀。（2分）飲食、睡眠、二便和體重變化情況。（2分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。（1分）服用過哪些藥物。效果如何。（1分）(2)其他有關(guān)病史（3分）藥物過敏史。（1.5分）與該病有關(guān)的其他病史，既往有無類似病史，耳鼻喉科疾病史。（1.5分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]17.男性，2歲，高熱伴頭痛、嘔吐2天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容(13分)(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）體溫是多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。（1分）頭痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生的時間和持續(xù)時間，是否伴意識改變。（2分）嘔吐是否為噴射性，是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物的性質(zhì)。（2分）發(fā)病誘因，有無上感、耳痛、皮膚黏膜瘀斑和出血點等伴隨癥狀。（2分）飲食、二便、睡眠變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療情況如何。（1分）(2)其他有關(guān)病史（3分）藥物過敏史。（1分）與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o傳染病流行，有無結(jié)核病及耳鼻喉科疾病史。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]18.簡要病史：男性，21歲。發(fā)熱伴雙側(cè)頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大1周門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無勞累、有無頭面部、上肢外傷和感染。②發(fā)熱：程度、熱型、有無畏寒或寒戰(zhàn)。③雙側(cè)頸部和腋窩淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)，是否伴疼痛，是否呈進(jìn)行性腫大，其他部位淋巴結(jié)有無腫大。④伴隨癥狀：有無牙齦腫痛、咽痛、流涕、咳嗽，有無盜汗和消瘦，有無皮膚黏膜蒼白、出血、皮疹。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片或CT、腹部B超及淋巴結(jié)活檢、骨髓檢查。②治療情況：是否用過抗菌藥物及其他治療，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無血液病、腫瘤、結(jié)締組織病病史，有無結(jié)核病史。職業(yè)和生活、工作環(huán)境情況，有無相關(guān)疾病家族史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。[問答題]19.簡要病史：男性，30歲。發(fā)熱、腹瀉、下腹痛3天