腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)怎么做

腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)怎么做？經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）是什么？腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)怎么做？接下來(lái)，就帶你來(lái)理解一下吧！TAPP術(shù)前準(zhǔn)備與開放式手術(shù)相似。建議氣管內(nèi)插管，全身麻醉。頭低腳高10%～15%平臥位。術(shù)者位于病人患側(cè)的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù)臺(tái)下方正中（圖1-①）。手術(shù)環(huán)節(jié)以下。1.1套管穿刺臍孔穿刺，建立C0222腹至2.0kPa。常規(guī)置入3個(gè)套管：臍孔置10～12mm套管放置30°腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔（圖1-②）。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對(duì)稱位置。1.2腹腔探査進(jìn)入腹腔后，首先要識(shí)別5條皺襞和2個(gè)陷窩，位于中央的是臍中皺襞，這是中線的標(biāo)志。臍中皺襞的兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，臍內(nèi)側(cè)皺襞的外側(cè)是臍外側(cè)皺襞，其后方是腹壁下動(dòng)靜脈。這5條皺襞將該部位的腹膜前區(qū)域分成3個(gè)陷窩：（1）膀胱上窩：位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞之間，后方有膀胱，前方有腹直肌保護(hù)。（2）內(nèi)側(cè)陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞之間，是腹股溝直疝突出的部位。（3）外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位（圖1-③）。另首先觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物等以及有無(wú)對(duì)側(cè)“隱匿疝”并統(tǒng)計(jì)疝的類型和分型。1.3腹膜切開在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)人腹膜前間隙，全部的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不切開腹橫筋膜。有兩點(diǎn)需注意：（1）內(nèi)側(cè)不能超出臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱。（2）切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。1.4疝囊的解決1.4.1斜疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)當(dāng)切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑人腹股溝管，引發(fā)類似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無(wú)需高位結(jié)扎（圖1-④）。將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6cm，這種“超高位”游離疝囊的辦法稱為“精索腹壁化”，“腹壁化”的目的是確保足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索上而不會(huì)蜷曲（圖1-⑤）。理論上講，全部的疝囊都應(yīng)盡量完整剝離，殘留的囊壁會(huì)增加術(shù)后血清腫的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，如完全將精索從中分離出來(lái)往往非常困難，強(qiáng)行剝離又可能引發(fā)術(shù)后血腫。這種狀況下可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端再與精索充足游離，完畢精索腹壁化。在“精索腹壁化”過(guò)程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該構(gòu)造可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán)。腹膜前環(huán)會(huì)影響輸精管和腹膜的分離，能夠切斷（圖1-⑥）。1.4.2直疝疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，解決較為方便，由于其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，不需結(jié)扎疝囊。直疝疝囊都能完全回納，無(wú)需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支和髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖構(gòu)造，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相似（圖1-⑦）。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離（圖1-⑧）。較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有一種空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又能夠減少術(shù)后血清腫發(fā)生率。1.4.3股疝疝囊解決原則與直疝相似。完畢直疝三角區(qū)的解剖后，應(yīng)檢査股環(huán)。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。1.5腹膜前間隙的解剖和分離范疇斜疝疝囊充足游離后可見其后方的精索血管和輸精管，外側(cè)的是精索血管，內(nèi)側(cè)的是輸精管，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會(huì)合后進(jìn)人腹股溝管。在精索血管和輸精管圍成的三角形間隙內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈穿過(guò)，稱為危險(xiǎn)三角（Doom三角），此處嚴(yán)禁過(guò)分分離和釘合補(bǔ)片，否則會(huì)引發(fā)致命的出血。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），解剖暴露整個(gè)恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶（Cooper’s韌帶），在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時(shí)會(huì)有一根粗大的動(dòng)脈吻合支跨過(guò)，這是一支異常的閉孔動(dòng)脈，上方與腹壁下動(dòng)脈相連，下方與閉孔動(dòng)脈相連，一旦損傷，會(huì)引發(fā)相稱麻煩的出血，曾經(jīng)有死亡病例的報(bào)道，稱為死亡冠或死亡環(huán)（圖1-⑨）。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢分向會(huì)陰方向聚集成陰莖背側(cè)靜脈叢（圖1-⑩），這是某些橫行粗壯密集的靜脈血管支。不能過(guò)于進(jìn)一步分離恥骨膀胱間隙，如果超出了恥骨支的縱軸面，就可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，必須引發(fā)重視。然后再向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙和髂窩間隙。在分離髂窩間隙時(shí)，注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)“疼痛三角”位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過(guò)。腹膜前間隙的分離范疇大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化（圖1-?）。分離此范疇是確保能置入足夠大的補(bǔ)片。1.6補(bǔ)片的覆蓋范疇完畢腹膜前間隙分離后，可看到人體腹股溝部位有一單薄區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔（圖1-?）。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要替代腹橫筋膜來(lái)覆蓋住整個(gè)肌恥骨孔并與周邊的肌性和骨性組織有一定的重疊。補(bǔ)片覆蓋的范疇即上述腹膜前間隙分離的范疇，具體來(lái)說(shuō)，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2?3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超出中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議使用10cmx15cm的補(bǔ)片（圖1-?）。男女病人補(bǔ)片覆蓋辦法不同。男性病人精索的“腹壁化”較為方便，可將補(bǔ)片直接平鋪在精索上，操作簡(jiǎn)樸；而女性病人，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無(wú)法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補(bǔ)片剪一開口，繞過(guò)子宮圓韌帶后再縫合開口，相稱于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整型（圖1-?）。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補(bǔ)片的報(bào)道。1.7補(bǔ)片固定與否需要固定補(bǔ)片有不同見解。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果選用足夠大的補(bǔ)片（10cmx15cm），長(zhǎng)徑＜4cm的斜疝能夠不固定補(bǔ)片，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、疝的類型分型、補(bǔ)片的種類決定與否固定。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等多個(gè)辦法，為了避免并發(fā)癥和疼痛，現(xiàn)在多傾向于使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。如果采用縫合或疝釘，必須注意只有4個(gè)構(gòu)造是能夠用來(lái)固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。1.8腹膜關(guān)閉可用縫合或疝固定器等辦法來(lái)關(guān)閉腹膜（圖1-?）。術(shù)后認(rèn)真探察腹膜關(guān)閉與否緊密、橫斷的疝囊與否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。1.9術(shù)后解決術(shù)后6h恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，24h恢復(fù)普食。術(shù)后24h可出院。2.全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）術(shù)前準(zhǔn)備與開放式手術(shù)相似。麻醉和體位與TAPP相似。手術(shù)環(huán)節(jié)以下。2.1套管置入的部位和辦法2.1.1第一套管的置入部位與辦法采用開放式辦法，于臍孔下0.5～1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將10～12mm第一套管置入腹膜前間隙（圖2-①）。2.1.2第2、3套管的穿刺部位重要有下列幾個(gè)辦法（1）中線位：第2、3套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線約上1/3和下1/3處穿刺人腹膜前間隙（圖2-②）。由于3個(gè)套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠抱負(fù)，有可能造成器械之間的互相干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是現(xiàn)在最慣用的辦法。（2）中側(cè)位：第2套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置入器械后向