藥理-抗高血壓藥

第25章抗高血壓藥1整理ppt【目的要求】1．掌握第一線抗高血壓藥物利尿藥、鈣通道阻滯藥、受體阻斷藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素II受體阻斷藥的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)。2．熟悉其他類藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用，藥物的聯(lián)合應(yīng)用，抗高血壓藥物的分類。3．了解抗高血壓藥在治療中的地位。2整理ppt凡能降低血壓而用于高血壓治療的藥物稱為高血壓藥。正常血壓140/90mmHg.原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓3整理ppt交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)，血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng)等均參與血壓調(diào)節(jié)?？垢哐獕核幙煞謩e作用于上述不同環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，降低血壓。血壓調(diào)節(jié)4整理ppt動(dòng)脈血壓影響因素心輸出量：心功能

回心血量

血容量外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度5整理ppt

利尿藥：氫氯噻嗪

2.交感神經(jīng)抑制藥

（1）中樞性降壓藥：可樂(lè)定、利美尼定等

（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等

（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥阻滯藥：利血平，胍乙啶等

（4）腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等

3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

（１）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥：卡托普利等

（２）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦等

（３）腎素抑制藥：雷米克林等

4.鈣拮抗藥：硝苯地平等

5.血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉等

第一節(jié)抗高血壓藥物的分類6整理ppt第一線抗高血壓藥物：利尿藥、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥、

ACE抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥7整理ppt8整理ppt第二節(jié)常用的抗高血壓藥9整理ppt主要影響血容量的抗高血壓藥：噻嗪類，呋噻米(速尿)一利尿藥10整理ppt乙酰唑胺袢利尿藥醛固酮拮抗藥噻嗪類腎小管各段功能及利尿作用部位11整理ppt

早期是通過(guò)排鈉利尿，使血容量減少、心輸出量減少而降壓。長(zhǎng)期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)(1)降低平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，Na+-Ca2+交換減少，Ca2+

內(nèi)流減少，減少血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性。

(2)降低血管對(duì)去甲腎上腺素（NA）的反應(yīng)性。

(3)誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽，前列腺素。12整理ppt應(yīng)用：

1.作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常用氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強(qiáng)療效和減少不良反應(yīng)。

2.高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓：應(yīng)用速尿。

不良反應(yīng)：

低血鉀、低血鈉、高脂血癥13整理ppt二鈣拮抗藥硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、地爾硫卓機(jī)制：血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)的游離鈣，而肌漿網(wǎng)發(fā)育較差，血管收縮時(shí)所需Ca2＋主要來(lái)自細(xì)胞外，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度下降。血管平滑肌對(duì)鈣阻滯劑的作用很敏感。14整理ppt作用原理:

抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+的內(nèi)流，血管舒張，降低外周阻力，血壓下降。

作用特點(diǎn):

1、降壓作用強(qiáng)、快、持久

2、腎血流量和濾過(guò)率增加

3、無(wú)水鈉潴留15整理ppt應(yīng)用：

1、用于輕、中、重度高血壓。

2、高血壓伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。

不良反應(yīng)：

因BP下降，反射性心率增快和腎素分泌增加（合用β受體阻斷藥可以對(duì)抗此作用）。16整理ppt三β受體阻斷藥

普萘洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾

1、抑制心臟：阻斷心臟β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。2、減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動(dòng)脈β受體，減少腎素分泌，使血管緊張素Ⅱ形成減少和醛固酮釋放減少，增加利尿，降低血容量。17整理ppt3、降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷支配血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，減少NA釋放。

4、中樞降壓作用：阻斷中樞β受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。18整理ppt應(yīng)用：

1、輕、中度高血壓，對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。

2、對(duì)伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。

3、重度高血壓常與氫氯噻嗪合用，以增強(qiáng)作用。19整理ppt作用特點(diǎn)：1、降壓緩慢，需連續(xù)用1-2周才出現(xiàn)降壓作用。

2、作用溫和，不引起體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性。

3、選擇性β1受體阻斷藥美托洛爾和阿替洛爾優(yōu)于普萘洛爾（β1

，β2），對(duì)支氣管影響小。20整理ppt血管緊張素原三腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體（AT1）收縮血管、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮、增加血容量升高血壓腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶××××21整理ppt血管緊張素原作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素II受體（AT1）收縮血管、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮、增加血容量升高血壓腎素抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑拮抗醛固酮利尿劑22整理ppt補(bǔ)充：AT1受體激活的升壓機(jī)制：（1）血管平滑肌AT1受體興奮，直接收縮血管（2）腎上腺髓質(zhì)AT1受體興奮，促進(jìn)AD的釋放。（3）腎上腺皮質(zhì)AT1受體興奮，促進(jìn)醛固酮釋放，增加水鈉儲(chǔ)留與血容量（4）交感神經(jīng)末梢AT1受體興奮，促進(jìn)NA釋放。23整理ppt（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利、依那普利

1.作用特點(diǎn)：強(qiáng)、持久，腎血流增加，無(wú)水鈉潴留。24整理ppt2.作用機(jī)制：

①減少血管緊張素II生成，從而減弱血管緊張素II收縮血管、升高血壓的作用；

②使緩激肽的降解減少，增強(qiáng)其擴(kuò)血管作用；

③減少醛固酮分泌，利于排鈉

④特異性腎血管擴(kuò)張作用，加強(qiáng)排鈉

⑤抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。25整理ppt應(yīng)用：

1、適用于各種類型高血壓，降低死亡率，長(zhǎng)期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙。

2、卡托普利與利尿藥及β受體阻斷藥合用于重型或頑固性高血壓。26整理ppt（二）AT1受體阻斷藥AT1受體阻斷藥具有良好的降壓作用，沒(méi)有轉(zhuǎn)化酶抑制藥的血管神經(jīng)性水腫、咳嗽等不良反應(yīng)。氯沙坦非肽類血管緊張素AT1受體阻斷藥，屬于二苯咪唑類化合物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為EXP-3174與AT1受體相結(jié)合，阻斷AT1受體，發(fā)揮抗高血壓作用，并可逆轉(zhuǎn)高血壓左室心肌肥厚。27整理ppt臨床應(yīng)用：

可用于各型高血壓。可單獨(dú)口服給藥，合并應(yīng)用利尿藥，每天25mg，更適合于老年人、肝硬化或腎功能損害的患者。

不良反應(yīng)：

頭痛、頭暈、沒(méi)有咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。早期妊娠期不用氯沙坦，可引起胎兒損傷或死亡。動(dòng)物乳汁中藥物顯著增加，也不用于哺乳期患者。28整理ppt第三節(jié)其他抗高血壓藥1、中樞性降壓藥2、血管平滑肌舒張藥3、α受體阻斷藥4、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥5、神經(jīng)節(jié)阻斷藥6、鉀通道開(kāi)放藥29整理ppt(一)主要作用于中樞部位的抗高血壓藥

可樂(lè)定（Clonidine)

作用：

1、興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)中樞的沖動(dòng)，使外周血管擴(kuò)張，血壓下降。2、激動(dòng)延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)的咪唑啉受體，使外周交感張力下降，末梢NA釋放減少，血管舒張和心率減慢，導(dǎo)致血壓下降。

3、抑制腎素的釋放。30整理ppt應(yīng)用：

1、中度高血壓（口服）、急重型高血壓（肌注、靜注）。

2、兼有潰瘍病者的高血壓（抑制胃腸活動(dòng)和分泌）。

3、嗎啡類藥物成癮的戒毒不良反應(yīng)：1、常見(jiàn)不良反應(yīng)為口干、倦怠等。

2、長(zhǎng)期應(yīng)用可樂(lè)定可引起腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少。3、血壓反跳性增高31整理ppt（二）血管平滑肌舒張藥硝普鈉（SodiumNitroprusside，亞硝基鐵氰化鈉）藥理作用：

擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，外周阻力下降而降壓。作用機(jī)制：

分解產(chǎn)生NO，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cGMP的形成，松馳血管平滑肌。32整理ppt藥動(dòng)學(xué)：

在體內(nèi)硝普鈉分解為氰化物和NO，氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN-），經(jīng)腎排出。當(dāng)腎功能不全時(shí)，排泄時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可致氰化物中毒，因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)SCN-的濃度。

33整理ppt臨床應(yīng)用：

可用于高血壓危象、手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓。高血壓合并心衰嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高不良反應(yīng)：

可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。

使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致硫氰酸鹽中毒。甲減34整理pptα受體阻斷藥：哌唑嗪

1、可選擇性阻斷外周小動(dòng)脈及靜脈突觸后膜α1受體，導(dǎo)致血管舒張而降壓。

2、對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率影響小。

3、對(duì)代謝沒(méi)有明顯的不良影響。(三)腎上腺素α1受體阻斷藥35整理ppt應(yīng)用：

高血壓：?jiǎn)斡弥委熭p、中度高血壓，與利尿降壓藥或β受體阻斷藥合用治療重度或伴腎功能不全的高血壓。

36整理ppt不良反應(yīng)：

主要有“首劑現(xiàn)象”（低血壓)：

第一次用藥后某些病人出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈、心悸，嚴(yán)重時(shí)可突然虛脫以至意識(shí)喪失。37整理ppt利血（舍）平作用：耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)應(yīng)用：輕、中度高血壓，因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。

（四）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥38整理ppt（五）神經(jīng)節(jié)阻斷藥對(duì)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)都有阻斷作用，曾經(jīng)廣泛用于高血壓的治療。副作用多，已經(jīng)少用、限用、不用。39整理ppt（六）鉀通道開(kāi)放藥激活A(yù)TP調(diào)節(jié)的鉀通道，平滑肌細(xì)胞超極化，膜興奮性降低，鈣內(nèi)流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。伴有反射性心動(dòng)過(guò)速和心輸出量增加。與β受體阻斷藥和利尿藥合用可糾正水鈉潴留和（或）反射性心動(dòng)過(guò)速的副作用。吡那地爾、米諾地爾40整理ppt第三節(jié)抗高血壓藥治療的新概念41整理ppt有效治療與終生治療

抗高血壓的目標(biāo)是138/83mmHg。高血壓病病因不明，無(wú)法根治，需要終生治療。2.保護(hù)靶器官

高血壓患者靶器官損傷包括心肌肥厚、腎小球硬化和小動(dòng)脈重構(gòu)等。并非所有的抗高血壓藥在降低血壓的同時(shí)能夠減少靶器官的損傷。

ACE抑制藥和長(zhǎng)效鈣拮抗藥的保護(hù)作用比較好。42整理ppt3.平穩(wěn)血壓血壓不穩(wěn)定可導(dǎo)致器官損傷。血壓在24h內(nèi)存在自發(fā)性波動(dòng)，這種自發(fā)性波動(dòng)稱為血壓波動(dòng)性（bloodpressurevariability,BPV）。在血壓相同的高血壓病人中，BPV高者，靶器官損傷嚴(yán)重。短效的降壓藥常使血壓波動(dòng)增大，長(zhǎng)效緩控釋制劑使血壓波動(dòng)小，效果好！43整理ppt4.個(gè)體化治療

根據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并發(fā)癥、合并其他疾病等情況制定治療方案。

藥物代謝酶多態(tài)性。所選用的藥物、劑量在各個(gè)病人之間都可能不同。44整理ppt增加療效（增加或協(xié)同作用），降低不良反應(yīng)，

血壓控制良好的病人中2/3是聯(lián)合用藥，

利尿藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗藥、和ACE抑制藥任何兩種均可聯(lián)用。

β受體阻滯劑+鈣拮抗藥

ACE抑制藥+鈣拮抗藥5.聯(lián)合用藥45整理pptACEIAT1受體阻斷藥作用機(jī)制抑制ACE阻斷AT1受體AngII水平下降上調(diào)（負(fù)反饋）緩激肽水平上調(diào)（抑制降解）不變腎素水平上調(diào)上調(diào)降壓特點(diǎn)無(wú)反射性HR加快，無(wú)體位低血壓，無(wú)水鈉潴留，不影響血脂代謝，不易產(chǎn)生耐受性防止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)腎血流上調(diào)，腎臟保護(hù)作用改善胰島素抵抗與ACEI相似臨床應(yīng)用各型高血壓，合并心衰、糖尿病腎病、充血性心衰與心梗同ACEI不良反應(yīng)