口腔頜面外科學(xué)-損傷

口腔頜面外科學(xué)

oralandmaxillofacialsurgery

損傷授課內(nèi)容：顴骨顴弓、眼眶、鼻骨骨折授課對(duì)象：XX年級(jí)X年制口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)本課目的：能夠描述顴骨顴弓鼻骨眼眶的解剖特點(diǎn)、顴骨顴弓骨折的分類，能夠說出鼻眶篩骨折的臨床特點(diǎn)、診治療方法，能夠歸納顴骨顴弓骨折的臨床特點(diǎn)，概括診斷和治療原則和固定方法重點(diǎn)顴骨顴弓骨折的診斷與治療眶底爆裂性骨折的臨床特點(diǎn)鼻眶篩骨折的臨床特點(diǎn)基本教材或主要參考書邱蔚六主編.《口腔頜面外科學(xué)》第六版.北京,人民衛(wèi)生出版社,2008張震康,俞光巖主編.《口腔頜面外科學(xué)》.北京,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,北京,2007周樹夏主編《手術(shù)學(xué)全集》口腔頜面外科卷第二版.北京,人民軍醫(yī)出版社,2004邱蔚六主編《邱蔚六口腔頜面外科學(xué)》.上海,上海科技出版社,2009顴骨及顴弓骨折Zygomaandzygomaticarchfracture功能是以結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的應(yīng)用解剖ClinicalAnatomy菱形、突出與多骨相毗鄰構(gòu)成眼眶骨折可單獨(dú)發(fā)生多數(shù)合并發(fā)生分類ClassificationKnight和North六型分類法A型A1型A2型A3型B型C型正常Zingg分類法分類ClassificationA型A2型A1型B型C型北大口腔醫(yī)院張益分類B2型B1型C2型C1型分類Classification其他分類法

顴骨骨折

顴弓骨折(雙線型和三線型)

顴骨顴弓聯(lián)合骨折

顴、上頜骨復(fù)合體骨折分類復(fù)雜觀點(diǎn)不一分類ClassificationKnight和North分類法Ⅰ型骨折無移位或輕度移位，不影響面型非手術(shù)治療Knight和North分類法Ⅱ型單純顴弓骨折M型骨折可以不固定Knight和North分類法Ⅲ型顴骨體骨折，向后內(nèi)下移位，無轉(zhuǎn)位穩(wěn)定固定Knight和North分類法Ⅳ型顴骨體骨折向內(nèi)轉(zhuǎn)位或向中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)逆時(shí)針向，右側(cè)順時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向下，顴額突向內(nèi)側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類法Ⅴ型顴骨體骨折向外轉(zhuǎn)位或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)順時(shí)針向，右側(cè)逆時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類法Ⅴ型顴骨體骨折向外轉(zhuǎn)位或遠(yuǎn)離中線旋轉(zhuǎn)左側(cè)順時(shí)針向，右側(cè)逆時(shí)針向X線片表現(xiàn)眶下緣向上，顴額突向外側(cè)移位穩(wěn)定固定Knight和North分類法Ⅵ型復(fù)雜性骨折（粉碎性骨折）穩(wěn)定固定Knight和North分類法Ⅵ型復(fù)雜性骨折（粉碎性骨折）分類classificationKnight和North六型分類法臨床表現(xiàn)clinicalexamination顴面部塌陷淤斑張口受限累及顳肌和咬肌阻礙髁突喙突運(yùn)動(dòng)

臨床表現(xiàn)ClinicalExamination復(fù)視diplopia

眶內(nèi)容（相對(duì)）減少眼外肌受累神經(jīng)癥狀皮下氣腫

emphysema鼻腔出血顴骨骨折移位致外眥、眼球移位移位與畸形出血與淤斑張口受限復(fù)視與眼球運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)癥狀皮下氣腫、鼻腔出血診斷：三要素?fù)p傷史medicalHistory臨床特點(diǎn)mlinicalexamination影像學(xué)檢查

radiographicevaluationX線及CT片（三維重建）根據(jù)病史、體檢和影像學(xué)檢查診斷并不困難華特位和顴弓切線位為常用的平片攝片位置CT軸位CT冠狀位CT三維重建治療management根據(jù)解剖、功能、美觀三方面綜合考慮非手術(shù)治療手術(shù)治療

早期處理——復(fù)位與固定

晚期處理——功能與外形整復(fù)手術(shù)適應(yīng)證面部畸形

塌陷不對(duì)稱功能障礙

張口受限、復(fù)視、眶下區(qū)麻木遵循開放復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的現(xiàn)代創(chuàng)傷外科治療原則OpenReduction&RigidInternalFixation(OR&RIF)

治療方法巾鉗牽拉復(fù)位法——適用于單純顴弓骨折口內(nèi)途徑盲探復(fù)位法治療方法顳部小切口開放復(fù)位法治療方法治療方法經(jīng)皮膚切口單齒鉤復(fù)位法經(jīng)上頜竇復(fù)位法適用于顴骨上頜骨的粉碎性骨折治療方法內(nèi)固定術(shù)

鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定術(shù)

stainlesssteelwires小型/微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)

miniplatemicroplaterigidinternalfixation外固定術(shù)治療方法局部小切口治療方法治療方法眉弓外側(cè)切口入路下瞼緣切口入路治療方法治療方法下瞼緣切口入路冠狀切口的設(shè)計(jì)治療方法冠狀切口的設(shè)計(jì)治療方法復(fù)雜面中部多發(fā)陳舊性骨折顴骨骨折至少要做三點(diǎn)固定顴牙槽嵴buttressofzygoma眶下緣infraorbitalrimandbuttress眶外側(cè)緣lateralorbitalrim顴弓zygomaticarch治療方法復(fù)位巾鉗牽拉復(fù)位法口內(nèi)切開復(fù)位法

前庭溝切開

下頜升支前緣切開上頜竇填塞法口外切開復(fù)位法

面部小切口切開復(fù)位法顳部切開復(fù)位法

外傷原傷口進(jìn)路頭皮冠狀切口復(fù)位法

固定穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定顴骨顴弓骨折的晚期處理

----正頜外科技術(shù)骨牽引延長技術(shù)等以改善外形為主要目的，對(duì)美觀考慮較多必要時(shí)輔以冠突（喙突）切除術(shù)顴部墊高術(shù)

顴骨低陷顱骨瓣矯正術(shù)

顴骨低陷骨代用品矯正術(shù)

顴骨擴(kuò)展術(shù)

顴骨劈開前徙擴(kuò)大術(shù)眼眶骨折OrbitalFracture骨折類型鼻眶篩骨折眶底骨折眶外側(cè)壁骨折眶頂骨折

臨床表現(xiàn)眼球內(nèi)陷或陷沒

眶壁骨折的重要體征

主要原因眶內(nèi)容物移位眶腔增大，眶內(nèi)容物量不足眼眶瘀血腫脹、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙神經(jīng)損傷癥狀

骨折片傷及或壓迫眶下神經(jīng)致眶下區(qū)麻木溢淚

損傷累及鼻淚管時(shí)可引起溢淚眶底爆裂性骨折BlowoutFractureofOrbitalFloor發(fā)生機(jī)制

大于眼眶的鈍器撞擊眼部，眶內(nèi)容物受到?jīng)_擊，眶內(nèi)壓力急劇增加，造成眶底骨折（FractureofOrbitalFloor)，又稱為眶底爆裂性骨折（Blow-outFractureofOrbitalFloor)?？舻妆研怨钦鄣陌l(fā)生機(jī)制眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視

眶內(nèi)容物包括眼球、眼外肌、眶內(nèi)脂肪、眶壁骨膜移位；眼外肌運(yùn)動(dòng)受限；動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

臨床表現(xiàn)外傷性復(fù)視為雙眼病理性復(fù)視，原因常為眼位異常。在評(píng)價(jià)復(fù)視時(shí)，需要做出鑒別。根據(jù)復(fù)視的性質(zhì)決定治療。復(fù)視雙眼單眼生理性病理性水平復(fù)視（橫性復(fù)視）垂直復(fù)視（豎性復(fù)視）機(jī)械嵌頓組織移位神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)檢查和診斷詳細(xì)詢問病史著重檢查眼及眶部眼球運(yùn)動(dòng)情況

下直肌牽拉試驗(yàn)陽性

X線片（華氏位、斷層）或CT復(fù)視有假性或暫時(shí)性的，并非所有復(fù)視都有手術(shù)指征。手術(shù)適應(yīng)證眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視骨折明確，眶內(nèi)容物疝出明顯眼球內(nèi)陷（擊出，眶腔增大）或消失手術(shù)目的使嵌頓的眼球下直肌和脂肪復(fù)位，恢復(fù)眶腔容積和眼球運(yùn)動(dòng)，改善眼球陷沒和復(fù)視。手術(shù)時(shí)機(jī)

一般以傷后一周左右為宜過早由于組織腫脹，復(fù)視或內(nèi)陷判斷不準(zhǔn)過晚則傷部已錯(cuò)位愈合，或形成瘢痕難以達(dá)到滿意的效果手術(shù)途徑瞼緣下

口內(nèi)上頜竇腔內(nèi)眶底的處理移位或嵌入的軟組織→剝離松解回納

骨折→復(fù)位，必要時(shí)固定

有骨缺損→植骨及應(yīng)用代用品重建眶底鼻眶篩骨折Naso-Orbital-EthmoidFracture鼻眶篩骨折(NOEFracture)是一種復(fù)雜的面中部骨折，它可以是單純的線性骨折無移位，也可能是粉碎性骨折，移位造成面部畸形，還有可能損傷淚器，引起一系列的癥狀。

甚至?xí)奂帮B骨引起相應(yīng)癥狀。typeI中央骨段整塊骨折，無移位或輕度移位，內(nèi)眥韌帶未發(fā)生剝離Markowitz分類（1991）typeII中央骨段粉碎、移位，粉碎區(qū)在內(nèi)眥韌帶附著之外，內(nèi)眥韌帶未從骨片上分離Markowitz分類（1991）typeIII中央骨段粉碎性骨折，粉碎區(qū)波及內(nèi)眥韌帶附著區(qū)，內(nèi)眥韌帶發(fā)生剝離Markowitz分類（1991）臨床檢查內(nèi)眥韌帶移位canthusdetachment

淚器損傷lacrimalapparatusdamage

鼻畸形deformityofnasalbridge

腦脊液鼻漏CSFrhinorrhea影像學(xué)檢查

CTand3DCT鼻眶篩骨折診斷骨折復(fù)位固定內(nèi)眥韌帶再附著眶重建鼻淚管重建鼻整形鼻眶篩骨折治療建立中間骨段的連續(xù)性注意眶下緣、上頜骨與額骨的對(duì)位內(nèi)眥韌帶可靠的固定與正確的位置鼻骨骨折FractureofNasalBone解剖特點(diǎn)高突于面中部菲薄的骨塊易遭受損傷而發(fā)生粉碎性骨折臨床表現(xiàn)移位和畸形暴力性質(zhì)、方向、大小鼻出血鼻呼吸障礙

眼瞼部淤斑

腦脊液鼻瘺

伴有篩骨及顱前凹損傷

內(nèi)眥移位

鼻骨骨折合并有淚骨骨折診斷損傷史臨床特點(diǎn)鼻骨X線正側(cè)位片或CT鼻骨骨折的處理早期復(fù)位，適當(dāng)固定

鼻出血的處理前鼻腔填塞，后鼻孔填塞腦脊液鼻瘺的處理

保持鼻腔通暢，應(yīng)用抗生素