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生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表單位名稱（蓋章）：填表日期：?jiǎn)挝痪幪?hào)參保人姓名經(jīng)辦人簽名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)目的分娩√人流引產(chǎn)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級(jí)：異地醫(yī)院蓋章：年月日以下由市醫(yī)保中心填寫確認(rèn)證編號(hào)辦證時(shí)間簽發(fā)人：復(fù)核人：說明：此表由參保人填寫，單位經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到市醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)及申報(bào)生育定點(diǎn)醫(yī)院須知女職工參加生育保險(xiǎn)滿一年，且現(xiàn)是在保狀態(tài)，在懷孕16周后，凡需享受產(chǎn)檢、分娩等生育保險(xiǎn)待遇的，須由用人單位到市醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)及申報(bào)生育定點(diǎn)醫(yī)院手續(xù)，領(lǐng)取《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證》。確定就醫(yī)醫(yī)院后，一般不予更改。辦理就醫(yī)確認(rèn)時(shí)，需提供以下資料：1.《計(jì)劃生育服務(wù)證》（原件）（需具同意生育意見并蓋公章）；2.《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》原件或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期證明的原件；3.小一寸近期照片1張；4.《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》一式一份（須蓋單位公章并填寫上聯(lián)系人和電話）。溫馨提示：若辦理異地分娩需提供《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》一式三份。屬于以下4種情況之一的，須先到單位所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，再到市醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：1.參保時(shí)間未滿一年的軍人軍屬人員；2.參保時(shí)間未滿一年的關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)女職工；3.當(dāng)年從機(jī)關(guān)調(diào)入企業(yè)人員；4.在省有參加生育保險(xiǎn)的歷史，在市

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