神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持

神經(jīng)系統(tǒng)疾病與營(yíng)養(yǎng)支持本部分由腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)和神經(jīng)疾病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂背景神經(jīng)疾病的營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題很普遍，意識(shí)障礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可影響營(yíng)養(yǎng)代謝功效。可能有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionRisk)，也可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響結(jié)局(outcome)。因此，針對(duì)神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)涉及改善營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)，合理實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。證據(jù)腦卒中FOOD（FeedOrOrdinaryDiet）臨床研究為急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了有力的證據(jù)。這是多中心、隨機(jī)對(duì)照研究[1，2]。整個(gè)研究分階段進(jìn)行。FOOD實(shí)驗(yàn)第一階段研究成果公布。納入急性腦卒中患者3012人，追蹤2955人（98%）。入院時(shí)收集患者營(yíng)養(yǎng)狀況和其它臨床結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)，6個(gè)月后對(duì)其生存和神經(jīng)功效狀態(tài)（改良Rankin評(píng)分，MRS）進(jìn)行評(píng)定。成果腦卒中后營(yíng)養(yǎng)正常者占74%（2194人），其中445人（20%）死亡；營(yíng)養(yǎng)不良患者占9%（275人），其中102人（37%）死亡，死亡率的比值比（oddsratio，OR）為2.32，95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.78~3.02；調(diào)節(jié)年紀(jì)、既往卒中后功效狀態(tài)、以及本次卒中嚴(yán)重程度后，即使數(shù)據(jù)稍有變化，但OR仍為1.82，95%CI為1.34~2.47。提示腦卒中患者合并營(yíng)養(yǎng)不良是造成不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，營(yíng)養(yǎng)不良患者在住院期間更易并發(fā)肺炎或其它部位的感染，以及胃腸道出血。基于上述結(jié)論，又進(jìn)行了第二階段，即評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)支持方略的隨機(jī)對(duì)照研究。FOOD臨床研究第二階段研究成果公布。該研究自1996年開始，至結(jié)束，歷時(shí)7年。納入15個(gè)中心、83家醫(yī)院的859名患者。該研究涉及兩個(gè)部分：①腦卒中伴吞咽障礙患者早期（7天內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)與延遲（7天后）腸內(nèi)喂養(yǎng)（予以必要的腸外碳水化合物）隨機(jī)對(duì)照研究，研究納入15個(gè)中心、83家醫(yī)院的859名患者，6個(gè)月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少5.8%，95%CI為-0.8~12.5，P=0.09；死亡和不良結(jié)局（改良Rankin評(píng)分為3-5分)的絕對(duì)死亡危險(xiǎn)減少1.2%，95%CI為-4.2~6.6，P=0.7。②腦卒中伴吞咽障礙患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，PEG）途徑喂養(yǎng)與鼻胃管（Naso-Gastrictube，NGT）途徑喂養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究，研究納入11個(gè)中心、47家醫(yī)院的321名患者，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)PEG途徑喂養(yǎng)的117例患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比鼻胃管喂養(yǎng)的115例患者增加了1.0%，95%CI為-10.0~11.9，P=0.9；死亡或不良結(jié)局（改良Rankin評(píng)分為3-5分)的絕對(duì)死亡危險(xiǎn)增加7.8%，95%CI為0.0~15.5，P=0.05。第二階段研究成果提示：腦卒中伴吞咽障礙患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能減少病死率，但因不良預(yù)后患者比例增加而消費(fèi)金額增加；早期PEG喂養(yǎng)方略未得到支持，因其可能增加結(jié)局不良危險(xiǎn)。因此，該研究所提供的證據(jù)是腦卒中伴吞咽障礙患者盡早（7天內(nèi)）予以腸內(nèi)喂養(yǎng)，如果腸內(nèi)喂養(yǎng)需要持續(xù)2~3周則最佳選擇鼻胃管途徑，除非含有很強(qiáng)的PEG指征。以前的資料有不同的意見，可與FOOD臨床研究成果比較。1999年發(fā)表的腦卒中伴吞咽困難患者（急性或亞急性，3個(gè)月之內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]，比較了PEG與NGT兩種喂養(yǎng)途徑。其中1個(gè)RCT研究納入49位患者，成果提示PEG途徑喂養(yǎng)（發(fā)病14天內(nèi)）可減少病死率，OR為0.28，95%CI為0.09~0.8[4]。另1個(gè)RCT研究納入30位患者，成果提示PEG途徑喂養(yǎng)可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重（WeightedMenDifference,WMD+4.1kg,95%CI為-4.3~+12.5）、中臂圍（WMD+2.2cm，95%CI為-0.5~+4.9）和血清白蛋白（WMD+7.0g/l，95%CI為+4.9~+9.1）[5]。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究之間存在異質(zhì)性，且研究樣本量均較小，因此，F(xiàn)OOD研究的證據(jù)強(qiáng)度顯然較高。外傷性腦損傷一份Cochrane系統(tǒng)分析為外傷性腦損傷什么時(shí)間開始營(yíng)養(yǎng)支持和通過(guò)什么途徑予以營(yíng)養(yǎng)支持提供了證據(jù)[6]。兩個(gè)問(wèn)題均以結(jié)局，如死亡、殘疾（disability）和并發(fā)癥作為臨床終點(diǎn)鑒定。首先是外傷性腦損傷早期（7天內(nèi)）營(yíng)養(yǎng)支持還是延遲（7天后）營(yíng)養(yǎng)支持的分析，成果7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的284名患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的死亡相對(duì)危險(xiǎn)（relativerisk，RR）為0.67，95%CI為0.41~1.07；其中3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究早期營(yíng)養(yǎng)支持的死亡和殘疾RR為0.75，95%CI為0.50~1.11。從而提示早期營(yíng)養(yǎng)支持可提高外傷性腦損傷患者生存率，減少殘疾率。另一是外傷性腦損傷腸外營(yíng)養(yǎng)還是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的分析，成果5個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的207名患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的死亡RR為0.66，95%CI為0.41~1.07；2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究腸外營(yíng)養(yǎng)支持死亡和殘疾的RR為0.69，95%Cl為0.40~1.19。從而提示，早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持有提高外傷性腦損傷患者生存率，減少殘疾率的趨勢(shì)。癡呆癡呆患者存在營(yíng)養(yǎng)攝入局限性（食欲減退、經(jīng)口攝入局限性或根本不會(huì)進(jìn)食）和能量消耗增加（難以控制的活動(dòng)）兩方面的問(wèn)題。特別是晚期癡呆患者經(jīng)常因吞咽困難而需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。一項(xiàng)Alzheimer病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前瞻性研究，納入患者479例，應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MiniNutritionalAssessment，MNA)量表評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并根據(jù)評(píng)定成果分為3組，第1組涉及22例營(yíng)養(yǎng)不良患者（MNA=17），第2組涉及166例營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)患者(17＞MNA＜24)，第3組涉及291例營(yíng)養(yǎng)正常患者(MNA=24)。評(píng)定的同時(shí)統(tǒng)計(jì)神經(jīng)精神量表（NPI）評(píng)分、Zarit照顧者負(fù)擔(dān)問(wèn)卷評(píng)分和MMSE評(píng)分。進(jìn)一步分析顯示：營(yíng)養(yǎng)不良患者隨著低MMSE評(píng)分（P＜0.001）、高NPI評(píng)分（P＜0.001）和照顧者高應(yīng)激評(píng)分（P＜0.001），營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)亦與NPI評(píng)分和Zarit照顧者負(fù)擔(dān)評(píng)分有關(guān)（P＜0.001）。結(jié)論是營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與癡呆嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。一項(xiàng)癡呆患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前瞻性研究，納入癡呆患者231例，觀察患者體重指數(shù)（BMI,kg/m2）和7年死亡率。成果發(fā)現(xiàn)108例BMI＜23（52%），這些患者與7年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（OR為3，95%CI為1.3~6.7）[18]。一項(xiàng)AD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的斷面研究，納入癡呆患者77例，成果發(fā)現(xiàn)不同程度癡呆患者體重指數(shù)、上臂脂肪及瘦體組織的差別均含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.001，P=0.000，P=0.000)。結(jié)論是AD早期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況便已受到影響[19]。上述3項(xiàng)研究提供了癡呆患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)，并須予以營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)。1990年至4項(xiàng)研究中3項(xiàng)提供了癡呆患者需加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持證據(jù)。1990年一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究，納入52例癡呆患者，分為管飼喂養(yǎng)組和口服飲食組。1年后管飼喂養(yǎng)組體重增加（48%）明顯高于對(duì)照組（17%），兩組比較含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01＝[7]。另兩項(xiàng)隊(duì)列研究并未得出相似成果，的前瞻性隊(duì)列研究，納入150例癡呆患者，經(jīng)PEG途徑腸內(nèi)喂養(yǎng)，1年后患者體重和營(yíng)養(yǎng)狀況均無(wú)明顯變化[8]；的前瞻性多中心隊(duì)列研究，納入122例癡呆患者，分別經(jīng)PEG與NGT兩種途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，6個(gè)月后PEG組患者生存率增加，（HR為0.41，95%CI為0.22~0.76，P=0.01），但營(yíng)養(yǎng)狀況改善無(wú)明顯差別[9]。一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重認(rèn)知功效障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持隊(duì)列研究成果提示，與非管飼喂養(yǎng)相比，管飼喂養(yǎng)一年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)減少（RR為0.71，95%CI為0.59~0.86），提示管飼喂養(yǎng)可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[10]。有2項(xiàng)研究提供癡呆患者需加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)。一項(xiàng)為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究。納入42例在老年療養(yǎng)所生活的癡呆患者。研究組經(jīng)口補(bǔ)充含多個(gè)營(yíng)養(yǎng)素液體，對(duì)照組經(jīng)口補(bǔ)充安慰劑。3個(gè)月后研究組患者體重比對(duì)照組增加2.2kg（P=0.03）[11]。另一項(xiàng)為非隨機(jī)對(duì)照研究，納入38例癡呆患者，分為經(jīng)口補(bǔ)充液體營(yíng)養(yǎng)組和經(jīng)口補(bǔ)充安慰劑組。6個(gè)月經(jīng)口補(bǔ)充液體營(yíng)養(yǎng)組患者體重增加3.4kg，而對(duì)照組無(wú)明顯變化（P=0.001）[12]。兩項(xiàng)研究均證明經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可增加癡呆患者體重。腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑選擇（NGT與PEG）1992年至3項(xiàng)有關(guān)腦卒中、癡呆、帕金森氏病、抑郁癥和癲癇等神經(jīng)疾病伴有嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者的長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究中，均為RCT，1992年BaetenC等的研究納入90例吞咽困難患者，分為PEG喂養(yǎng)組和NGT喂養(yǎng)組，比較兩種方式的操作成功率及護(hù)理方便性。成果發(fā)現(xiàn)PEG組治療失敗率低，46例患者中8例因多個(gè)因素中斷喂養(yǎng)，PEG組無(wú)一例發(fā)生，護(hù)理人員更易操作[13]。1992年P(guān)arkRH等的研究納入40例嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者，分別予以PEG和NGT喂養(yǎng)，成果在喂養(yǎng)期間PEG組完畢處方量93%，NGT組55%，兩組比較含有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.001＝；PEG組體重增加1.4kg，NGT組0.6kg，兩組比較差別明顯（p＜0.05＝，結(jié)論是需要長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者PEG途徑是更加好的選擇[14]。的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，納入122例非急性的嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難患者，分別予以NGT和PEG腸內(nèi)喂養(yǎng)，6個(gè)月后PEG組生存率高（HR為0.41，95%CI為0.22~0.76;P=0.01），拔管率低（HR為0.17;95%CI為0.05~0.58），誤吸發(fā)生率低（HR為0.48;95%CI0.26~0.89），結(jié)論是需長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的非急性期患者，選擇PEG喂養(yǎng)可改善患者生存率、減少誤吸發(fā)生率和提高耐受性[15]。上述三項(xiàng)研究的共同結(jié)論是長(zhǎng)久腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持選擇PEG途徑優(yōu)于NGT，前者能保持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入充足，維持患者良好營(yíng)養(yǎng)狀況，且操作失敗率低；后者置管率高。1996年1項(xiàng)急性腦卒中伴吞咽困難患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究，為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入30例急性腦卒中伴有吞咽困難患者，早期（發(fā)病14天內(nèi)）予以NGT或PEG喂養(yǎng)，6周后PEG組死亡率12％，NGT組57％，兩組比較差別明顯（p<0.05）；PEG構(gòu)成功率100%，NGT組79%。結(jié)論是急性腦卒中伴有吞咽困難患者應(yīng)予早期PEG喂養(yǎng)[16]。推薦意見腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7天內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（A），推薦鼻胃管喂養(yǎng)（A）。外傷性腦損傷患者推薦早期（7天內(nèi)）腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。鼻胃管喂養(yǎng)還是PEG喂養(yǎng)為好尚缺少證據(jù)。癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（C）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)（B）。任何因素引發(fā)的神經(jīng)性吞咽困難患者（涉及腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)；長(zhǎng)久吞咽困難（超出1個(gè)月）推薦PEG喂養(yǎng)（A）。任何因素引發(fā)的昏迷患者，短期（1個(gè)月以內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)；長(zhǎng)久（超出1個(gè)月）昏迷（如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)（D）糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌及（或）作用缺點(diǎn)引發(fā)的以血糖增高為特性的代謝病。全球約有2億人患糖尿病，且呈逐年增加趨勢(shì)。糖尿病患者存在葡萄糖、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝異常。在外傷、手術(shù)、感染等創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝明顯，重者可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在治療糖尿病時(shí)應(yīng)重視對(duì)患者提供恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要目的是使其達(dá)成并保持血糖濃度盡量靠近正常，并減少或治療慢性并發(fā)癥。為達(dá)成此目的，臨床上對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支持的糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性。急性疾病時(shí)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持原則與非糖尿病患者無(wú)區(qū)別，但應(yīng)考慮患者特有的代謝特點(diǎn)和床旁血糖監(jiān)測(cè)問(wèn)題。疾病或創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反映是引發(fā)高血糖和胰島素抵抗的因素。急性疾病時(shí)，普通非胰島素依賴的2型糖尿病患者可能需要胰島素治療，而胰島素依賴的1型糖尿病患者可能需要比平時(shí)更多的胰島素。糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施個(gè)體化方案，同時(shí)要考慮患者飲食習(xí)慣、疾病代謝狀況、預(yù)期治療目的。代謝指標(biāo)的有關(guān)檢測(cè)（涉及血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重和腎功效）對(duì)于個(gè)體化方案的制訂以及協(xié)助患者改善預(yù)后有指導(dǎo)意義[1]。證據(jù)英國(guó)糖尿病研究小組的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（BDA）所推薦的糖尿病營(yíng)養(yǎng)攝入原則，糖尿病組中52%的患者存在能量攝入局限性，19%的患者為低體重[2]。VandewoudeMF等的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，在需要管飼喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者中，糖尿病是造成死亡的一種危險(xiǎn)因素[3]。，MarinosE等的Meta分析表明，在老年人及合并腎衰或神經(jīng)機(jī)能紊亂的糖尿病患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更難控制；營(yíng)養(yǎng)不良增加了糖尿病患者受壓后褥瘡或潰瘍的發(fā)生且傷口難以愈合；營(yíng)養(yǎng)不良還可造成全身機(jī)能的下降。使用糖尿病合用型配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于防止這些并發(fā)癥[4]。普通認(rèn)為糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者使用營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與非糖尿病患者沒(méi)有區(qū)別[5][6]。由于多個(gè)因素不肯或無(wú)法進(jìn)食，以及因分解代謝亢進(jìn)而需增加營(yíng)養(yǎng)素、能量攝入，均會(huì)影響糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并對(duì)不利于血糖控制[7]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較少引發(fā)高血糖反映[8]。絕大部分糖尿病患者仍含有完整的或部分消化道功效，因此，營(yíng)養(yǎng)支持途徑應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。糖尿病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與非糖尿病患者是有差別的。糖尿病患者應(yīng)用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可出現(xiàn)血糖水平增高。但胰島素配合治療和調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液予以方式（持續(xù)緩慢輸注），普通能夠達(dá)成有效控制血糖的目的[10]。對(duì)于“糖尿病