外科學總論 臨床輸血

臨床輸血醫(yī)院輸血科醫(yī)院輸血科輸血醫(yī)學的先驅KarlLandsteiner

ABO血型發(fā)現者,

1930年Nobel

醫(yī)學獎獲得者醫(yī)院輸血科BloodSafetyⅩⅩⅩthCongressoftheInternationalSocietyofBloodTransfution(ISBT)IncreasingPatientSafetyandBloodAvailability—a21stCenturyParadigmShift醫(yī)院輸血科AGENTRISK/UNITTRANSFUSED%TRANSMISSIONBabesia&Malaria<1:1millionUnknownBacteria(platelets)1:3,000-5,000untested

<1:10,000tested>40%Bacteria(RBCs)1:1,0001:10millionfatalHAV1:1million90HBV1:137,00070HCV1:1-2million90HIV1:2million90HTLV1:641,00030K-ANguyen,BCP,1/4/06

InfectiousRisksofBloodTransfusion,2006醫(yī)院輸血科輸血的目的維持組織器官的氧供維持有效的容量負荷維護機體的止血、凝血功能

醫(yī)院輸血科血液保存紅細胞、血小板、白細胞、免疫細胞的保存條件各不相同臨床上80%以上的輸血目的是補充紅細胞血液保存液設計的主要保存目的是紅細胞醫(yī)院輸血科除紅細胞外，其余成分含量低循環(huán)超負荷，增加代謝負擔增加輸血傳染病的危險浪費血液資源因此，現代輸血基本不輸用全血全血輸注

Wholebloodtransfusion醫(yī)院輸血科成分輸血

Componentbloodtransfusion,pheresis用物理或化學方法將血液中各種有效成分（紅細胞、白細胞、血小板、血漿等）分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，然后根據患者病情，需要什么成分就輸給什么成分主要制品：RCC、PC、FFP、Cryo

醫(yī)院輸血科少白細胞紅細胞

Leucocyteremovederythrocytes

特點：用濾器或手工去除白細胞白細胞去除率93～99%

紅細胞回收率≥90%

優(yōu)點：防止發(fā)熱反應（WBC<5×108)

減少親白細胞病毒感染(CMVHLTV)

預防HLA同種免疫（WBC<5×106)

防止輸血相關急性肺損傷(TRALI)

減少TA-GVHD醫(yī)院輸血科AABB發(fā)布紅細胞輸注標準指南AABB推薦限制性輸血策略：非手術患者Hb≤70g/L

手術患者Hb＜80g/L醫(yī)院輸血科AABB發(fā)布紅細胞輸注標準指南何時使用非限制性輸血？胸痛體位性低血壓心動過速且輸液無效充血性心力衰竭癥狀醫(yī)院輸血科紅細胞適用于紅細胞總量減少有缺氧癥狀、急性失血輸晶體液無效的患者攜氧醫(yī)院輸血科紅細胞的止血功能止血

紅細胞可加速早期血栓的形成醫(yī)院輸血科紅細胞的止血功能影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應力較大的區(qū)域容易被激活。醫(yī)院輸血科紅細胞不應該用于擴容提高膠體滲透壓促進傷口愈合改善患者自我感覺醫(yī)院輸血科血小板的輸注指征（內科）Plt＞50×109/L無需輸注Plt10~50×109/L酌情輸注Plt＜10×109/L立即輸注醫(yī)院輸血科血小板的輸注指征（外科）Plt＜50×109/L的術中、術后的預防性輸注Plt＜100×109/L，有自發(fā)性出血或傷口滲血先天性或獲得性凝血功能紊亂（如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用），創(chuàng)面出現不可控滲血醫(yī)院輸血科影響血小板輸入療效因素脾大：血小板破壞增多發(fā)熱、嚴重感染：血小板存活期縮短大出血、DIC：血小板大量消耗同種免疫反應：30%～70%的患者初次應用血小板后即會產生，導致再次輸注血小板無效醫(yī)院輸血科新鮮冰凍血漿

(Freshfrozenplasma,FFP)采血后6～8小時內分離的血漿，迅速在－20℃以下冰凍保存,時間為一年200mlFFP內含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，凝血因子0.7～1IU/ml可以補充全部的凝血因子醫(yī)院輸血科新鮮冰凍血漿的輸注指征多種凝血因子缺乏導致的活動性出血PT及APTT＞中值的1.5倍，有出血征象大量輸血的病人創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補充抗凝血酶Ⅲ有明確指征的血漿置換和人工肝技術醫(yī)院輸血科凝血因子制品

Preparationofbloodcoagulationfactor

新鮮冰凍血漿（FFP）

Ⅷ因子濃縮劑凝血酶原復合物冷沉淀（Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF因子、纖維蛋白原、纖維結合蛋白）醫(yī)院輸血科冷沉淀的適應癥

Indicationofcryoprecipitate,(Cryo)甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥（＜1g/L）DIC低凝期嚴重感染患者，特別是感染導致的DIC醫(yī)院輸血科輸血與微循環(huán)最近的研究表明紅細胞不僅僅扮演氧氣攜帶者的角色。紅細胞中的血紅蛋白在缺氧時還作為氧合感受器，通過調節(jié)血流狀態(tài)來刺激血管內皮細胞釋放血管舒張因子NO和ATP。醫(yī)院輸血科一氧化氮（明星分子）擴張微小血管，改善微循環(huán)保持紅細胞的變形能力抑制血小板活化因此，NO可以明顯提高紅細胞和血小板的貯存質量醫(yī)院輸血科

危重病人的輸血問題貯存3hr以上的血液NO損失70%貯存35-42天的血液NO蕩然無存心臟病人、中風病人輸注貯存血，死亡率增加15%-18%危重病人輸貯存血，死亡率增加18%醫(yī)院輸血科6-542在改善微循環(huán)的作用抗α效應還可以作用于多種受體拮抗去甲腎上腺素、5-羥色胺醫(yī)院輸血科外科輸血指征一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛中國人600~800ml出血能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定了解患者的心肺儲備功能醫(yī)院輸血科失血性休克的輸血醫(yī)院輸血科休克時微循環(huán)改變休克代償期：

全身血管持續(xù)收縮痙攣，以前阻力增加明顯，毛細血管前阻力明顯大于后阻力。少灌少流、灌少于流。

醫(yī)院輸血科休克時微循環(huán)改變休克失代償期：小血管痙攣明顯減輕，白細胞淤滯，后阻力明顯增加。灌而少流、灌大于流?；匦难考眲p少。

醫(yī)院輸血科休克時微循環(huán)改變休克晚期微血管發(fā)生麻痹性擴張，毛細血管大量開放，微循環(huán)中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流、循環(huán)衰竭、DIC、重要器官功能衰竭。醫(yī)院輸血科DIC的早期診斷（DIC高凝期)休克時DIC是相當常見的，但往往不能及時診斷。血液處于高凝狀態(tài)，血小板下降，凝血時間縮短，其他指標正常。微循環(huán)鏡下見到微動脈變細，紅細胞聚集成絮狀。是應用肝素的最好適應癥。醫(yī)院輸血科輸血對失血性休克患者微循環(huán)的影響Framefromthereal-timevideorecordingofmicrocirculation.圖示輸注保存2周的血液3小時后的動物一條后毛細血管。滾動、粘附和遷移白細胞增多。醫(yī)院輸血科輸血對失血性休克患者微循環(huán)的影響

輸用保存2周血液組并沒有提高血氧飽和度(平均)：輸血前91.8%

輸血后83.2%Tissueoxygenationlevels醫(yī)院輸血科失血性休克患者輸血策略失血性休克患者早期應以液體復蘇為主，配合血管活性藥物使用。輸入大量貯存紅細胞可能加重微循環(huán)的損害，應優(yōu)先使用新鮮紅細胞。醫(yī)院輸血科大量失血的定義

Massivebleeding24小時內失血量≥循環(huán)血容量3小時內失血量＞1/2循環(huán)血容量出血速度＞150ml/min醫(yī)院輸血科大量輸血的定義（中國）

Massivetransfusion,MT紅細胞輸注劑量＞10U輸血總量＞2000ml醫(yī)院輸血科大量輸血大量輸血的患者用掉了所有血源的50%大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風險大增大量輸血患者的致命三聯癥：凝血病理、酸中毒、低體溫醫(yī)院輸血科大出血的搶救大量輸血的凝血障礙是常見的，一旦出現，很難糾正早期血漿和血小板治療，可以改善預后維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計數50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能醫(yī)院輸血科大出血的搶救控制出血才是決定患者存活的重要因素計算大出血的指標大出血病人的黃金搶救時間醫(yī)院輸血科大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP是一個預先制定好的血液成分投遞方案旨在出現大出血的急性復蘇階段，在混亂的搶救過程中，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液成分，恢復血容量，參與止血過程，早期預防凝血功能障礙醫(yī)院輸血科大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP德克薩斯大學西南醫(yī)學中心MTP：醫(yī)院輸血科大量輸血方案

MassiveTransfusionProtocol,MTP大于3000ml的出血：1:1:1，術中檢測血小板計數、凝血功能大于2000ml的出血：5:2避免低體溫臨床醫(yī)師和麻醉師的經驗非常重要醫(yī)院輸血科2011年血液成分使用情況

上海湘雅日本美國全血0.0301.880.5紅細胞37.0134.229.2642.89血漿36.0236.128.0911.96冷沉淀6.1110.244.69血小板20.2219.4640.7739.96白細胞0.61醫(yī)院輸血科2012年度湘雅醫(yī)院成分血構成比醫(yī)院輸血科MTP的目標Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原＞1.0g/L醫(yī)院輸血科自身輸血

儲存式自身輸血稀釋式自身輸血蛙跳式自身輸血手術中回收自身輸血醫(yī)院輸血科儲存式自身輸血年齡、體重無限制，體重最好＞45Kg手術前72小時采血孕13周后可以自體備血Hct＞33%（或Hb＞110g/L）病人沒有急性感染及菌血癥每次采血7ml/Kg（≯血容量12%）醫(yī)院輸血科稀釋式自身輸血

在患者術前快速放血，同時補充晶體液和/或膠體液以達到正常血容量的血液稀釋。身體狀況較好的患者采血量可達到總血容量的20%～30%。醫(yī)院輸血科稀釋式自身輸血麻醉后，邊補液邊采血可以采集500~1500ml，即10~30ml/Kg室溫下儲存不能超過8小時儲血冰箱可以儲存24小時后采集的血液先行輸入優(yōu)點：惡性腫瘤患者可以采用醫(yī)院輸血科稀釋式自身輸血當一個成年患者稀釋性采血500~1000ml時，代償機制即啟動最適合的攜氧能力所要求的血比積是0.25~0.30醫(yī)院輸血科血液稀釋的代償機制血流速度加快，心輸出量增加2,3-DPG升高，氧離曲線右移微循環(huán)得到改善，組織吸氧量增加醫(yī)院輸血科血液稀釋時FFP或白蛋白的應用出血傾向明顯循環(huán)血蛋白水平低下（＜20-25g/L）膠體滲透壓不能維持醫(yī)院輸血科回收式自身輸血1、是應用最廣泛的自身輸血方式2、應該作為常規(guī)工作迅速開展3、大出血病人可在10min內建立血液回收技術自身免疫性疾病發(fā)病及治療概述醫(yī)院輸血科回收式自身輸血適應癥:外傷導致胸腹腔內出血胸腹腔大手術矯形外科手術

注意:回收血超過6小時，不能回輸醫(yī)院輸血科回收式自身輸血

禁忌癥：惡性腫瘤內臟穿孔肝功能障礙

注意：回輸血液要經過過濾和洗滌嚴格無菌操作

醫(yī)院輸血科回收式自身輸血并發(fā)癥：出血傾向血紅蛋白尿腎功能障礙空氣栓塞感染

醫(yī)院輸血科發(fā)熱反應免疫反應致熱原細菌污染或溶血醫(yī)院輸血科過敏反應對血漿蛋白的過敏先天性IgA缺乏喉頭水腫、過敏性休克是嚴重的過敏反應，應緊急處理醫(yī)院輸血科紅細胞血型抗原多樣性醫(yī)院輸血科溶血性輸血反應（免疫性）

Hemolytictransfusionreaction,HTRABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、KiddO型血作為“萬能血”使用A亞型獻血者之間血型不合醫(yī)院輸血科溶血性輸血反應（非免疫性）受血者或獻血者紅細胞本身有缺陷紅細胞的物理損傷紅細胞中加入了某些藥物貯存過期細菌生長醫(yī)院輸血科溶血性輸血反應癥狀表現寒戰(zhàn)焦慮發(fā)熱胸痛煩躁輸注部位疼痛低血壓呼吸窘迫心率加快腰/背痛血紅蛋白尿